Приложение 16

Приложение 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18.03.2022 N 128

                                          В             Министерство

                                          здравоохранения

                                          Алтайского края

                                          от _______________________

                                                 (наименование

                                               юридического лица;

                                            фамилия, имя и отчество

                                           (в случае, если имеется)

                                                индивидуального

                                                предпринимателя,

                                               физического лица)

                                          __________________________

                                          (почтовый адрес заявителя)

                                          __________________________

                                           (адрес электронной почты)

                                          __________________________

                                         (контактный номер телефона)

Заявление
о предоставлении лицензии в части работ, услуг

Прошу  по заявлению о предоставлении лицензии (регистрационный номер

заявления: ________ от ________) предоставить   лицензию  на те виды

работ,   услуг,   составляющих   лицензируемый   вид деятельности, в

отношении   которых   соответствие  соискателя лицензии лицензионным

требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки.

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

     предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать

        от имени этого юридического лица или индивидуального

              предпринимателя; Ф.И.О. физического лица)

"___" _____ 20___ г.                           _____________________

                                                      подпись

                    МП (в случае, если имеется)