Приложение 3. Акт выполненных работ по проведению капитального либо текущего ремонта жилого помещения

Приложение 3
к Порядку

                                       Акт

                   выполненных работ по проведению капитального

                      либо текущего ремонта жилого помещения

     "___" _____________ 20___г. N ____________

     Комиссия в составе: _______________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

в присутствии собственника жилого помещения или законного представителя:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

произвела по заявлению __________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ____ дома N ______ по ул. _________________

     В жилом  помещении проведены  следующие виды  работ по текущему либо

капитальному  ремонту/приобретены  строительные   материалы,   инженерное

оборудование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоимость  выполненных  работ/приобретенных строительных  материалов

составила _______________________ (______________________________________

________________________________________________________________________)

     Подписи членов комиссии:

     ___________________________________

     ___________________________________

     ___________________________________

     С актом ознакомлен(а): _____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

"___" ____________ 20___г.