Приложение 2. Акт обследования жилого помещения

Приложение 2
к Порядку

                                     Акт

                        обследования жилого помещения

"___" ____________ 20__ г. N _____

     Комиссия в составе: _______________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

в присутствии собственника жилого помещения или законного представителя:

_________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

произвела по заявлению __________________________________________________

                                    (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ____ дома N _____ по ул. __________________

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину обследования)

     Комиссия установила следующее:

     1. _________________________________________________________________

                        (общие сведения о жилом помещении),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

                    (техническое состояние жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение: ________________________________________________________

                       (указываются меры, которые необходимо принять)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов комиссии:

     ___________________________________

     ___________________________________

     ___________________________________

     ___________________________________

     С актом ознакомлен(а): _____________________________________________

                                 (подпись заявителя)

"___" ____________ 20___г.