Приложение 5. Экспертное заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании

Приложение 5
к приказу
Департамента здравоохранения

города Севастополя
от 15.01.2021 N 38

________________________________________________________________

                (наименование органа контроля)

________________________________       "___" __________ 20___ г.

 (место составления заключения)            (дата составления

                                              заключения)

                                        ________________________

                                           (время составления

                                               заключения)

                   Экспертное заключение

            по результатам экспертизы качества

      медицинской помощи, за исключением медицинской

           помощи, оказываемой в соответствии с

          законодательством Российской Федерации

         об обязательном медицинском страховании

На основании: __________________________________________________

                        (вид документа с указанием

                          реквизитов (номер, дата)

проведена экспертиза качества медицинской помощи, за исключением

медицинской помощи, оказываемой в соответствии с

законодательством Российской Федерации об обязательном

медицинском страховании, в рамках осуществления ведомственного

контроля качества и безопасности медицинской деятельности

________________________________________________________________

                 (наименование юридического лица)

Лицо(а), проводившее экспертизу качества медицинской помощи:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (при наличии) и должности специалиста

или специалистов, проводивших экспертизу качества медицинской

помощи)

Общая продолжительность проверки: ______________________________

                                        (даты проведения,

                                       число рабочих дней)

Место проведения экспертизы качества медицинской помощи ________

________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, отделения)

При проведении проверки присутствовали: ________________________

________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) и

      должность руководителя, иного должностного лица

    или уполномоченного представителя юридического лица

    (индивидуального предпринимателя), присутствовавшего

   при проведении экспертизы качества медицинской помощи)

Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в

том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях

и о лицах, допустивших указанные нарушения: ____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Степень достижения запланированного результата с указанием

наиболее значимых нарушений, повлиявших на исход заболевания:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Подписи лиц(а), проводивших экспертизу качества медицинской

помощи:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

С экспертным заключением ознакомлен(а), копию акта со всеми

приложениями получил(а):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     должность руководителя, иного должностного лица или

       уполномоченного представителя юридического лица)

"___" ___________ 20__ г.                     __________________

                                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с экспертным заключением:

                                        ________________________

                                            (подпись лиц(а),

                                           уполномоченного на

                                          проведение проверки)