Приложение 15. Акт документарной оценки соблюдения соискателем лицензии/лицензиатом лицензионных требований при осуществлении отдельных видов деятельности

Приложение 15
к приказу Комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 18 марта 2022 г. N 8

            Комитет по здравоохранению Ленинградской области

      ____________________________________________________________

г. Санкт-Петербург                        "__" __________20__

(место составления акта)                  (дата составления акта)

                                          ______________________

                                        (время составления акта)

                              Акт

          документарной оценки соблюдения соискателем

          лицензии/лицензиатом лицензионных требований

         при осуществлении отдельных видов деятельности

N___________

По адресу/адресам: ______________________________________

                    (место проведения оценки)

На основании:___________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

проведена документарная оценка в отношении:___________________

______________________________________________________________

      (наименование юридического лица, наименование иностранного

юридического лица, наименование филиала иностранного юридического

 лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об

 иностранных инвестициях в Российской Федерации", фамилия, имя,

       отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                        предпринимателя)

ИНН ____________; ОГРН/ГРНИП _______________;

Номер записи об аккредитации филиала  иностранного  юридического

лица  в  государственном   реестре   аккредитованных   филиалов,

представительств  иностранных  юридических  лиц,  дата  внесения

записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица  в

государственный      реестр            аккредитованных филиалов,

представительств иностранных юридических лиц (НЗА):

______________________________________________________________

    (заполняется в случае, если лицензиатом является филиал

       иностранного юридического лица - участника проекта

    международного медицинского кластера, аккредитованный в

соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в

                     Российской Федерации")

Общая продолжительность оценки: _________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт  составлен:  Комитетом  по   здравоохранению   Ленинградской

области

(наименование органа  государственного  контроля  (надзора)  или

органа муниципального контроля)

Лицо(а), проводившие оценку: _______________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в

  случае привлечения к участию в оценке экспертов, экспертных

 организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -

при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

установлено, что:

В соответствии Федеральным законом от 4 мая 2011 г.  N 99-ФЗ  "О

лицензировании   отдельных   видов    деятельности"    сведения,

содержащиеся  в  представленном  заявлении   и/или   документах,

сверены со сведениями, содержащимися  в  едином  государственном

реестре юридических лиц, государственном реестре аккредитованных

филиалов, представительств иностранных юридических  лиц,  едином

государственном реестре индивидуальных предпринимателей и других

федеральных информационных ресурсах - данные достоверны  /данные

не достоверны (нужное подчеркнуть)

По результатам оценки (нужное подчеркнуть):

- нарушений не выявлено

- выявлены следующие нарушения:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших оценку:

______________________________________________________________

С актом оценки ознакомлен(а), копию акта со  всеми  приложениями

получил (а):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

  должность руководителя, иного должностного лица (должностных

   лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

      иностранного юридического лица, филиала иностранного

юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным

  законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации",

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

 предпринимателя, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой

 организации (в случае проведения оценки члена саморегулируемой

  организации), присутствовавших при проведении мероприятий по

                            оценке)

"__"__________20__г.           ___________________________

                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом оценки:            ___________________________________

                         (подпись уполномоченного должностного

                            лица (лиц), проводившего оценку)