Приложение N 4. Анкета претендента на соискание муниципальной премии "Гордость Котласа" в номинации "Достойный горожанин - Гордость Котласа"

Приложение N 4
к Положению о порядке присуждения
муниципальной премии "Гордость
Котласа", утвержденному
постановлением администрации
городского округа "Котлас"
от 21.03.2022 N 528

                                  АНКЕТА

     претендента на соискание муниципальной премии "Гордость Котласа"

           в номинации "Достойный горожанин - Гордость Котласа"

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

                       (место жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

                              (образование)

_________________________________________________________________________

       (семейное положение, род занятий супруга /супруги/, детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК

_________________________________________________________________________

   (укажите наименование организаций и их подразделений, в которых Вы

              трудились ранее, трудитесь в настоящее время,

_________________________________________________________________________

                 периоды работы и занимаемые должности)

_________________________________________________________________________

         УЧАСТИЕ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ДРУГАЯ

                    ОБЩЕСТВЕННО-ПОЛЕЗНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

_________________________________________________________________________

 (укажите наименование, год вступления или периоды общественно-полезной

                              деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     УЧАСТИЕ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ, МЕСТНОГО

                             САМОУПРАВЛЕНИЯ

_________________________________________________________________________

            (укажите наименование, год избрания /назначения/)

_________________________________________________________________________

          ПООЩРЕНИЯ, НАГРАДЫ, ПОЧЕТНЫЕ ЗВАНИЯ И НАУЧНЫЕ СТЕПЕНИ

_________________________________________________________________________

                 (укажите наименование и год получения)

_________________________________________________________________________

НАУЧНЫЕ ТРУДЫ, ПУБЛИКАЦИИ В ПЕРИОДИЧЕСКИХ ИЗДАНИЯХ, КНИГИ, БРОШЮРЫ и т.п.

_________________________________________________________________________

                (укажите даты и библиографические данные)

_________________________________________________________________________

           ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. ФАКТЫ ДОСТОЙНЫЕ УПОМИНАНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты                 Достоверность сведений подтверждаю

                                                                  Подпись