Приложение N 3. Анкета претендента на соискание муниципальной премии "Гордость Котласа" в номинации "Рабочий человек - Гордость Котласа"

Приложение N 3
к Положению о порядке присуждения
муниципальной премии "Гордость
Котласа", утвержденному
постановлением администрации
городского округа "Котлас"
от 21.03.2022 N 528

                                 АНКЕТА

    претендента на соискание муниципальной премии "Гордость Котласа"

            в номинации "Рабочий человек - Гордость Котласа"

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

                        (место жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

                               (образование)

_________________________________________________________________________

       (семейное положение, род занятий супруга /супруги/, детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           ТРУДОВАЯ БИОГРАФИЯ

_________________________________________________________________________

   (укажите наименование организаций и их подразделений, в которых Вы

              трудились ранее, трудитесь в настоящее время

_________________________________________________________________________

                       периоды работы и должности)

_________________________________________________________________________

                   ПООЩРЕНИЯ И НАГРАДЫ И ПОЧЕТНЫЕ ЗВАНИЯ

_________________________________________________________________________

                    (укажите название и год получения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ. ФАКТЫ ДОСТОЙНЫЕ УПОМИНАНИЯ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты                 Достоверность сведений подтверждаю

                                                                  Подпись