Приложение 3. Перечень адресов мест осуществления деятельности, указанных в реестре лицензий, деятельность по которым лицензиатом прекращается

Приложение 3
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)

                            Перечень

  адресов мест осуществления деятельности, указанных в реестре лицензий,

          деятельность по которым лицензиатом прекращается

     ________________________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

N п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

     _____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

                      представителя юридического лица)

     "__" ____________ 20__ г.                    ____________________

                                                       (подпись)