Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения Орловской области от 21 июля 2022 г. N 581

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 18 марта 2022 г. N 219

(с изменениями от 21 июля 2022 г.)

Форма

     Регистрационный номер _________________________ от _________________

                            (заполняется Департаментом здравоохранения

                                       Орловской области)

                                            В Департамент здравоохранения

                                                   Орловской области

                            Заявление

   о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской

   деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную

        систему здравоохранения, на территории инновационного

                        центра "Сколково")<*>

        (для юридического лица / индивидуального предпринимателя)

Регистрационный N _________________ лицензии на осуществление медицинской

деятельности от "_____" _______ 20__ г., предоставленной ________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     К Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на  осуществление

медицинской деятельности прилагается Опись документов.

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

                           юридического лица)

     "__"____________ 20__ г.                 ________________________

                                                      (подпись)

     <*> Далее - медицинская деятельность

     <**>    Данное   основание  внесение  изменений  в  реестр  лицензий

распространяется  только  на  те  лицензии,  которые  действовали  до дня

вступления  в  силу  Федерального  закона  от  4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

     <***>  Заполняются  в  случае  наличия  изменений. Если изменений не

было, пишется "Без изменений".

     <****>  п. 12.  постановления  Правительства  РФ от 1 июня 2021 года

N 852    "О   лицензировании  медицинской  деятельности  (за  исключением

указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями  и

другими  организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на

территории    инновационного   центра  "Сколково"),  представление  копий

документов,  указанных  в  подпунктах  "б", "г" и "д" пункта 8 настоящего

Положения,  не  требуется  в  случае внесения лицензиатом соответствующей

информации  в  федеральный  реестр  медицинских организаций и федеральный

регистр медицинских работников единой системы.

     <*****> Нужное указать.