Раздел I

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     -    реорганизацией    юридического  лица  в  форме  преобразования,

присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

     -   реорганизацией  юридических  лиц  в  форме  слияния(при  условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

     -  изменением  наименования  юридического  лица/имени,  фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  адреса  местонахождения  юридического лица/ изменение

адреса места жительства индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     - изменением адреса места осуществления деятельности;

     - изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     -    изменением    наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

внесением  изменений  в  реестр  лицензий,  не содержащий перечней работ,

услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности <**>;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности,  если  необходимость  внесения  изменений в реестр лицензий

определена этим нормативным правовым актом;

     -    прекращением    медицинской  деятельности  в  одном  месте  или

нескольких  местах  ее  осуществления,  сведения  о  которых содержатся в

реестре лицензией;

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в перечень выполняемых

работ,  оказываемых  услуг,  составляющих лицензируемый вид деятельности,

предусмотренный  реестром  лицензий в части прекращения выполнения работ,

оказания услуг.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) <***>
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
4	Адрес местонахождения лицензиата (с указанием почтового индекса)
5	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН); основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРИП)
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	______________________________________ (наименование документа)		________________ (наименование документа)
		Выдан____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ)		Выдан _______________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата ________________ (дата выдачи документа)		Дата ________________ (дата выдачи документа)
		__________________________________________ (дата государственной регистрации)		_______________________________ (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	________________________________________ (наименование документа)		_______________________________ (наименование документа)
		Выдан___ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ)		Выдан___________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата____________ ___________________ (дата выдачи документа)		Дата _______________ (дата выдачи документа)
		_______________________________________ (дата государственной регистрации)		________________________________ (дата государственной регистрации)
9	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния(при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности),присоединения лицензиата к другому юридическому лицу; Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	______________________________________________________________________ (наименование документа)
		Выдан _____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата _______________________________________ (дата выдачи документа)
10	Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)
11	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	_____________________________________________________________________________ (орган, принявший решение)
		Реквизиты документа _______________________________________
12	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
14	<*> в связи с прекращением медицинской деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензией; <*> в связи с намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренный реестром лицензий в части прекращения выполнения работ, оказания услуг
14.1	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность		Приложение 3 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
14.2	Дата фактического прекращения деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензией
14.3	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается		Приложение 4 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
14.4	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
15	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)		________________________________________________________ (контактный телефон)
			_______________________________________________________________ (адрес электронной почты)
16	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)		__________________________________________________________ (контактный телефон)
			______________________________________________________________ (адрес электронной почты)
17	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности		<*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа
18	Необходимость получения сведений из реестра лицензий		<*****> Не требуется <*****> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*****> В форме электронного документа