Приложение 5. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение 5
к заявлению о внесении
изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности
(за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным
органам исполнительной власти)

                            Реквизиты

      документов о государственной регистрации медицинских изделий

   (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для

         выполнения заявленных работ (услуг), составляющих

                  медицинскую деятельность <*>

     ________________________________________________________________

         (наименование лицензиата и адрес места осуществления

                      медицинской деятельности)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия

     _____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

                      представителя юридического лица)

     "__" ____________ 20__ г.                    ____________________

                                                       (подпись)

     -------------------------------

     <*>  Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их

размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.

                          Опись документов

        Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

     ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

              (наименование лицензиата/правопреемника)

     представил    в    Департамент   здравоохранения  Орловской  области

нижеследующие  документы  для  внесения  изменений  в  реестр лицензий на

осуществление медицинской деятельности.

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     -    реорганизацией    юридического  лица  в  форме  преобразования,

присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

     -   реорганизацией  юридических  лиц  в  форме  слияния(при  условии

наличия  у  каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию

на   дату  государственной  регистрации  правопреемника  реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

     -  изменением  наименования  юридического лица / имени, фамилии и (в

случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  адреса  местонахождения  юридического лица/ изменение

адреса места жительства индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     - изменением адреса места осуществления деятельности;

     - изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     -    изменением    наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

внесением  изменений  в  реестр  лицензий,  не содержащий перечней работ,

услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности <**>;

     -  изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской

Федерации  наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности,  если  необходимость  внесения  изменений в реестр лицензий

определена этим нормативным правовым актом;

     -    прекращением    медицинской  деятельности  в  одном  месте  или

нескольких  местах  ее  осуществления,  сведения  о  которых содержатся в

реестре лицензией;

     -  намерением  лицензиата  внести  изменения  в перечень выполняемых

работ,  оказываемых  услуг,  составляющих лицензируемый вид деятельности,

предусмотренный  реестром  лицензий в части прекращения выполнения работ,

оказания услуг.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2	Доверенность на право представления интересов юридического лица

     II. В связи с (нужное подчеркнуть):

     -  намерением  лицензиата  осуществлять  медицинскую деятельность по

адресу места осуществления, не указанному в реестре лицензий;

     -    намерением   лицензиата  выполнять  работы,  оказывать  услуги,

составляющие    медицинскую  деятельность,  не  предусмотренные  реестром

лицензий.

N п/п	Наименование документов <*>	Количество листов
1	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <***>
4	Реквизиты или копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <***>
5	Реквизиты или копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <***>
6	Доверенность
7	Прочие документы, не входящие в обязательный перечень, представляемые по собственной инициативе заявителя

Документы сдал лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата) _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись) _______________________________________ (реквизиты доверенности)

Документы принял должностное лицо Департамента здравоохранения Орловской области ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись) Дата__________________________________ Входящий номер_______________________ Количество листов______________________

     --------------------------------

     <*>  Лицензиат  вправе  предоставить по собственной инициативе копии

документов, подтверждающие сведения, указанные в заявлении.

     <**>    Данное   основание  внесение  изменений  в  реестр  лицензий

распространяется  только  на  те  лицензии,  которые  действовали  до дня

вступления  в  силу  Федерального  закона  от  4  мая  2011 г. N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

     <***> п. 8.  постановления  Правительства  РФ от 01.06.2021 N 852 "О

лицензировании    медицинской   деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории    инновационного    центра   "Сколково"),  копии  документов,

подтверждающих  наличие  у  лиц,  указанных  в  подпункте "д", "е" пункта

настоящего    Положения,    соответствующего   образования  и  пройденной

аккредитации   специалиста  или  сертификатов  специалиста,  требуется  в

случае,  если  сведения  о  таких  документах  отсутствуют  в федеральной

информационной  системе  "Федеральный  реестр  сведений  о  документах об

образовании    и    (или)  о  квалификации,  документах  об  обучении"  и

информационной системе Пенсионного фонда Российской Федерации;

     п. 12.   постановления  Правительства  РФ  от  01.06.2021  N 852  "О

лицензировании    медицинской   деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории    инновационного   центра  "Сколково"),  представление  копий

документов,  указанных  в  подпунктах  "б", "г" и "д" пункта 8 настоящего

Положения,  не  требуется  в  случае внесения лицензиатом соответствующей

информации  в  федеральный  реестр  медицинских организаций и федеральный

регистр медицинских работников единой системы.