Приложение N 1. Оценочный лист (акт оценки), в соответствии с которым Департаментом здравоохранения Орловской области проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской деятельности в рамках установленных полномочий

Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения Орловской области
от 18 марта 2022 г. N 220

Форма

                  Оценочный лист (акт оценки),

    в соответствии с которым Департаментом здравоохранения

  Орловской области проводится оценка соответствия соискателя лицензии

 или лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении медицинской

           деятельности в рамках установленных полномочий

     1.  Форма  проводимой  оценки  соответствия  соискателя лицензии или

лицензиата    лицензионным  требованиям,  регистрационный  номер  и  дата

регистрации  заявления  о  предоставлении  лицензии  (внесение  изменений

в реестр лицензий): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Полное или (в случае, если  имеется) сокращенное  наименование, и

организационно - правовая  форма  юридического  лица,   адрес  его  места

нахождения,  основной  государственный регистрационный номер юридического

лица  (ОГРН),  фамилия,  имя  отчество  (при   наличии)   индивидуального

предпринимателя,  адрес   места   жительства,   основной  государственный

регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Соискатель лицензии/ лицензиат (нужное подчеркнуть)

     3. Адрес    (адреса)    и    (или)    другие   данные,   позволяющие

идентифицировать место (места) осуществления медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Место   (места)  проведения  оценки   соответствия   лицензионным

требованиям с заполнением оценочного листа: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Реквизиты  решения  о проведении оценки соответствия лицензионным

требованиям,  принятого  уполномоченным  должностным  лицом  Департамента

здравоохранения Орловской области:_______________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Дата и  сроки   проведения   оценки   соответствия   лицензионным

требованиям _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. В ходе проведения оценки  соответствия  лицензионным  требованиям

присутствовал представитель ЮЛ (ИП) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. О  проведении   оценки   соответствия   лицензионным  требованиям

уведомлен _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, ФИО, подпись, дата)

     9. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

Департамента  здравоохранения   Орловской   области,  проводящего  оценку

соответствия лицензионным требованиям и заполняющего оценочный лист: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Должность,  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  экспертов,

представителей организаций, подведомственных Департаменту здравоохранения

Орловской   области,   привлеченных  к  проведению  оценки   соответствия

лицензионным требованиям: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Список   контрольных   вопросов,   ответы   на   которые  должны

свидетельствовать о соответствии (несоответствии) соискателя лицензии или

лицензиата лицензионным требованиями:

N п/п	Список контрольных вопросов, отражающих содержание лицензионных требований	Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены лицензионные требования	Ответы на вопросы, содержащиеся в списке контрольных вопросов			Примечание
			да	нет	неприменимо
1.	Имеется здание, строение, сооружение и (или) помещение принадлежащие юридическому лицу (ИП) на праве собственности или ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)?	часть 5 статьи 19.1 Федерального закона N 99-ФЗ, подпункт "а" пункта 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 N 852 (далее - Положение)
2.	Имеются медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения заявленных работ (услуг) юридическому лицу (ИП) на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования?	часть 5 статьи 19.1 Федерального закона N 99-ФЗ, подпункт "б" пункта 5 Положения
3.	Соответствуют ли стандартам оснащения медицинские изделия, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг)?	подпункт "б" пункта 5 Положения, часть 2 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
4.	Соответствуют ли структура и штатное расписание соискателя лицензии - юридического лица, входящего в государственную или муниципальную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций?	Подпункт "д" пункта 5 Положения, пункт 7 части 2 статьи 14 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
5.	Юридическим лицом (ИП) заключены трудовые договоры с работниками, необходимыми для выполнения заявленных работ (услуг)?	подпункт "в" пункта 5 Положения
6.	Медицинские работники имеют образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденную аккредитацию специалиста или сертификат специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных работ (услуг)?	подпункт "в" пункта 5 Положения
7.	Юридическим лицом (ИП) заключены трудовые договоры с работниками, осуществляющими техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппаратов, приборов (инструментов) либо договор с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности?	подпункт "г" пункта 5 Положения
8	Размещена ли в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения сведений о медицинской организации (в федеральном реестре медицинских организаций) и о лицах, указанных в подпункте "в" пункта 5 (в федеральном регистре медицинских работников)?	подпункт "ж" пункта 5 Положения
9.	Соответствует ли юридическое лицо, намеренное выполнять заявленные работы (услуги) по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, установленным требованиям?	подпункт "е" пункта 5 Положения; статьи 15 и 16 Федерального закона "О донорстве крови и ее компонентов"

     Установлено         соответствие / несоответствия         соискателя

лицензии/лицензиата лицензионным требованиям, утвержденным постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  1  июня  2021  года  N 852  "О

лицензировании  медицинской  деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями  и  другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу  некоторых

актов Правительства Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________________________________

     В случае установления несоответствия указать нормативно-правовой акт

и его структурные единицы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________    __________________________

  (должностное лицо, проводившее оценку               (подпись)

соответствия и заполнившего проверочный лист)

     ______________________________________ _________________

         (соискатель лицензии/лицензиат)        (подпись)

     Оценочный лист получил ___________________________________________

     Дата заполнения оценочного листа

     "____" _______________ 20____ г.