Приложение N 3. Заявление о зачислении в качестве экстерна для прохождения промежуточной и (или) государственной итоговой аттестации

Приложение N 3
к Порядку получения общего
образования в форме семейного
образования и самообразования в
Красноармейском муниципальном округе
Чувашской Республики

                               Директору МБОУ "_________________________"

                               Красноармейского муниципального округа

                               Чувашской Республики

                               __________________________________________

                                     (ФИО несовершеннолетнего)

                               __________________________________________

                               проживающих по адресу

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Номер телефона ___________________________

заявление

Прошу принять меня в 10 класс МБОУ "____________________________________"

Красноармейского муниципального округа Чувашской Республики для получения

среднего общего образования в форме самообразования в качестве   экстерна

для  прохождения   промежуточной и (или)     государственной     итоговой

аттестации.

____________                   _______________ __________________________

  (Дата)                       (Подпись несовершеннолетнего, расшифровка)

С копиями устава учреждения, лицензией на  осуществление  образовательной

деятельности, с образовательными  программами   и   другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности ознакомлен(а).

____________                    _______________ _________________________

   (Дата)                             (Подпись, расшифровка)