Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу "О внесении изменений
в Порядок работы Центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Республики Алтай,
утвержденный приказом Министерства
образования и науки Республики Алтай
от 14 декабря 2018 года N 1385"
от 21.03.2022 г.

Форма протокола
Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Республики Алтай

БУ РА "Центр психолого-медико-социального сопровождения"

Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия (ЦПМПК)

Протокол обследования

Дата обследования _______               Регистрационный номер ______

Место проведения: на территории ЦПМПК/дистанционно/в образовательной

организации/на дому/в медицинской организации/ _____________________

I. Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения __ Возраст на момент обследования _ Группа/класс __

3. Инвалидность: да/нет N _________ срок до "__" __________ 202__ г.

4. Медицинское заключение ВК: да/нет N __ от "__" _________ 202__ г.

5. Место жительства ________________________________________________

6. Ф.И.О. родителя (законного  представителя),  ребенка, проходящего

обследование в ЦПМПК _______________________________________________

7. Телефон: ______________________ e-mail: _________________________

8. Кем   направлен  на  обследование: самостоятельно/образовательной

организацией/медицинским    учреждением/МСЭ/учреждением   социальной

защиты/правоохранительными органами/ _______________________________

9. Цель   обращения,   жалобы:  ООМ/трудности  в  обучении/уточнение

рекомендации/изменение программы/переосвидетельствование ___________

____________________________________________________________________

10. Краткие  сведения  о семье  ребенка и условиях воспитания: семья

полная/неполная/многодетная (_____ детей, он(а)_____)/мать-одиночка/

ребенок из двуязычной семьи/ребенок под опекой/ребенок усыновлен ___

____________________________________________________________________

II. Сведения об образовании

1. Наименование ОО _________________________________________________

2. ДОУ:   посещал/не   посещал/посещает  в  настоящее  время  ДУО/не

посещает

3. Уровень образования: дошкольное; начальное общее; основное общее;

среднее общее; среднее профессиональное

4. Образовательная программа _______________________________________

5. Реализация  образовательной  программы с применением электронного

обучения; дистанционных образовательных технологий: да/нет

6. Организация обучения:  в  образовательной  организации;  на дому:

в санаторной ОО; в медицинской организации

7. Помощь оказанная ребенку ранее __________________________________

8. Сведения  о результатах ранее проведенного обследования ребенка в

ЦПМПК (при наличии) ________________________________________________

____________________________________________________________________

III. Представленные документы

	Паспорт родителя (законного представителя)		Направление на ЦПМПК		Медицинская карта
			Заключение ППк		Выписка из истории развития ребенка
	Свидетельство о рождении/паспорт		Табель оценок		Заключения врачей
	Постановление об опекунстве		Характеристика ОО		Справка МСЭ
	Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
	Заявление - согласие на обследование ребенка в ЦПМПК
	Заявления - согласие на обработку персональных данных

IV. Сведения из истории развития ребенка

(имеются/не имеются) _______________________________________________

Беременность по счету ______________________ Особенности протекания:

(токсикоз/резус конфликт/угроза  выкидыша)  Перенесенные заболевания

во время беременности ______________________________________________

____________________________________________________________________

Роды ____________ на какой неделе _____ самостоятельные/оперативные/

родовспоможение ____________________________________________________

Родовая травма (да/нет) Асфиксия (да/нет) Шкала Апгар ___ Рост _____

Вес __________

Психомоторное  развитие  до  трех  лет:  по  возрасту/с  задержкой/с

опережением;

Сидеть начал(а) с ____ месяцев/самостоятельная ходьба с ___ месяцев;

Перенесенные заболевания ___________________________________________

____________________________________________________________________

Наблюдение специалистов ____________________________________________

Речевое  развитие  ребенка:  по  возрасту/с задержкой/с опережением;

гуление ____ лепет ______ первые слова ________ речь фразой ________

Навыки  самообслуживания:  сформированы/в   стадии   формирования/не

сформированы/грубо нарушены ________________________________________

____________________________________________________________________

Развитие  ребенка  после  трех лет: перенесенные заболевания/травмы/

случаи пребывания в больнице/часто болеющий

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

V. Результаты медицинского обследования

1. Время и причины основного нарушения _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Соматическое состояние __________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Неврологическое состояние _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Психическое состояние ___________________________________________

____________________________________________________________________

5. Заключение медико-генетической консультации ( при  необходимости)

____________________________________________________________________

6. Заключение отоларинголога и сурдолога ___________________________

____________________________________________________________________

7. Заключение офтальмолога и тифлопедагога _________________________

____________________________________________________________________

Ход обследования

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результаты психологического обследования

Особенности   контакта:   вступает  легко/с   осторожностью/уверенно

неуверенно/формально/избирательно/навязчиво/контакту не доступен.

Иное _______________________________________________________________

Качество контакта: визуальный/вербальный/жестовый/мимический.

Иное _______________________________________________________________

Границы: соблюдает/не соблюдает.

Иное _______________________________________________________________

Поведение:    адекватно/неадекватно/полевое    поведение/двигательно

расторможен/стереотипии/протесты/негативизм/агрессивность,   учебное

поведение сформировано/в стадии формирования/не сформировано.

Иное _______________________________________________________________

Эмоциональные   реакции: адекватные/тревожен/подавлен/раздражителен/

плаксив/эйфоричен/дурашлив/демонстративен/застенчив/лабилен.

Иное _______________________________________________________________

Инструкции: понимает/не понимает/выполняет/не выполняет.

Иное _______________________________________________________________

Критичность: критичен/недостаточно критичен/некритичен.

Иное _______________________________________________________________

Работоспособность: достаточная/снижена/низкая/истощаем/утомляем.

Иное _______________________________________________________________

Зрительное   восприятие:  без нарушений оптического гнозиса/снижено,

ошибки  перцептивного  характера/грубо  нарушено/использует средства

оптической коррекции.

Иное _______________________________________________________________

Слуховое    восприятие:    без    нарушений/снижено/грубо   нарушено

индивидуальная звукоусиливающая аппаратура/кохлеарно  имплантирован.

Иное _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Внимание:  устойчивое/неустойчивое;  рассеян/сосредоточен; объем - в

норме/сужен;  концентрация -  в  норме/снижена:  переключаемость - в

норме/слабая; распределение - в норме/снижено.

Иное _______________________________________________________________

Память:  объем -  в  норме/сужен; запоминание - в норме/замедленное/

механическое; воспроизведение - полное/неполное.

Иное _______________________________________________________________

Мышление:    не   нарушено/в    стадии     формирования/недостаточно

сформировано/нарушено/грубо нарушено/искажено.

Иное _______________________________________________________________

Двигательные функции: не нарушены/нарушены.

Иное _______________________________________________________________

Игровая  деятельность:  соответствует  возрасту/соответствует  более

младшему возрасту/не соответствует возрасту.

Иное _______________________________________________________________

Пространственные  представления: сформированы/в стадии формирования/

не сформированы

Иное _______________________________________________________________

Психологическое заключение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Результаты дефектологического обследования

Знания  и  представления  об  окружающем:   соответствуют   возрасту

ограничены/не соответствуют возрасту/искажены/выявить не удалось.

Иное _______________________________________________________________

Характеристики деятельности/действий:

Мотивация   деятельности:  мотивирован/недостаточно   мотивирован/не

мотивирован/проявляет  интерес  к   заданиям/не   проявляет  интерес

активен/малоактивен/пассивен/мотивирован/справляется самостоятельно/

с помощью/не справляется;

Целенаправленность деятельности: деятельность направленная/отдельные

целенаправленные  действия   со   стимулированием/нецеленаправленные

действия/отказ от деятельности;

Продуктивность     деятельности:     продуктивная/низкопродуктивная/

непродуктивная;

Темп деятельности: высокий/средний/низкий/неравномерный.

Иное _______________________________________________________________

Сенсорные эталоны:

Цвет: не различает/соотносит/выделяет по слову/путает/называет;

Форма: не различает/соотносит/выделяет по слову/путает/называет;

Величина: не различает/соотносит/выделяет по слову/путает/называет.

Предметно-практическая   и   конструктивная деятельность: использует

зрительное   соотнесение/целенаправленные   пробы/нецеленаправленные

пробы/хаотичные действия/отказ от деятельности;

Специфика  продуктивной   деятельности:  действует  самостоятельно/с

помощью/ стереотипные действия/манипуляции.

Иное _______________________________________________________________

Качества мыслительных процессов:

Обобщение,  классификации:   выделение   существенных   признаков -

выделяет/не выделяет/выделяет по несущественным признакам/выделяет с

помощью/объясняет/не объясняет;

Причинно-следственные  связи: понимает и устанавливает/устанавливает

с помощью/не устанавливает;

Понимание  скрытого  смысла:  понимает/по  наводящим  вопросам после

объяснения/не понимает;

Логические    связи    и   отношения:   устанавливает/с   помощью/не

устанавливает.

Пространственно-временные    представления:    сформированы/частично

сформированы/не сформированы

Математические представления:

Счет в пределах __________ итог подводит/не подводит;

Соотнесение числа и количества соотносит/не соотносит;

Соотнесение  цифры,  числа  и  количества:   соотносит/соотносит   с

ошибками/не соотносит;

Вычислительные     навыки:  сформированы/в    стадии  формирования/с

ошибками/не сформированы;

Вычисляет:  без  опоры  на конкретный материал/использует конкретный

материал/использует    калькулятор/использует   таблицу  (зрительную

опору);

Выполняет: самостоятельно/с помощью/не выполняет;

Решение арифметических задач: самостоятельно/с помощью/не решает.

Иное _______________________________________________________________

Уровень   освоения содержания обучения: освоен/не в полном объеме/не

освоен.

Испытывает трудности в освоении (указать образовательные области)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обучаемость:

Помощь: принимает/избирательно/не принимает;

Характер  помощи: стимулирующая/организующая/направляющая/обучающая;

Объем помощи: большой объем помощи/ситуативная помощь;

Способность  переноса  на аналогичные задания: переносит/частично/не

переносит.

Дефектологическое заключение: ______________________________________

____________________________________________________________________

Результаты логопедического обследования

Родной язык ребенка _____________________________

Устная речь:

Особенности  строения  артикуляционного аппарата: без особенностей/с

отклонениями.

Иное _______________________________________________________________

Импрессивная речь: соответствует возрасту/на бытовом уровне/искажена

/не понимает/слух  снижен (тугоухость; глухота)/недостаточное знание

русского языка.

Иное _______________________________________________________________

Экспрессивная речь:

Собственная     речь:   распространенная     фраза/простая    фраза/

аграмматическая     фраза/искаженная      фраза/отдельные     слова/

звукоподражание/звукокомплексы/ вокализации/эхолалии

Иное _______________________________________________________________

Просодическая  сторона   речи:  без   особенностей/запинки/заикание/

тахилалия/брадилалия/ринофония

Иное _______________________________________________________________

Звукопроизношение:      без      нарушений/искажения/замены/смешение

отсутствие звука(ов)/грубо нарушено

Иное _______________________________________________________________

Фонематические    процессы:   соответствуют   возрасту/снижены/грубо

нарушены

Иное _______________________________________________________________

Словарь: соответствует возрасту/ниже возрастных требований/ограничен/

на бытовом уровне

Иное _______________________________________________________________

Грамматический   строй   речи:   соответствует   возрасту/в   стадии

формирования/ не сформирован

Наблюдаются    единичные   аграмматизмы/множественные   аграмматизмы

Понимание     и    употребление    предложно-падежных    конструкции

соответствует возрасту/не соответствует возрасту

Иное _______________________________________________________________

Слоговая структура: не нарушена/нарушена/грубо нарушена

____________________________________________________________________

(отмечается характер искажения слоговой структуры)

Связная  речь: составление  рассказа  по  сюжетной картинке/по серии

картинок - составляет/составляет с помощью/не составляет

Письменная речь:

Уровень  сформированности  навыков   письма:  сформированы/в  стадии

формирования/не  сформированы/путает  буквы/допускает   перестановки

букв/слогов/пропуски    букв/допускает    орфографические    ошибки/

специфические ошибки

Иное _______________________________________________________________

Уровень  сформированности навыков чтения: чтение слитное/послоговое/

побуквенное/выразительное/монотонное/специфические ошибки.

Иное _______________________________________________________________

Понимание прочитанного: понимает/понимает после объяснения/понимание

затруднено/не понимает

Иное _______________________________________________________________

Уровень освоения содержания обучения:

Программный материал усвоен полностью/не в полном объеме/не усвоен

Иное _______________________________________________________________

Логопедическое заключение:

____________________________________________________________________

Рекомендации ЦПМПК:

Образовательная программа: _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вариант и срок реализации программы: _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Занятия со специалистами:

	Педагог-психолог		Социальный педагог		Сурдопедагог
	Учитель-логопед		Тьютор		Тифлопедагог
	Учитель-дефектолог		Ассистент

Медицинское заключение ЦПМПК _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Нуждается в специальных условиях обучения __________________________

____________________________________________________________________

Особое мнение ______________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель ЦПМПК ______________________ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись) М.П. 

Члены ЦПМПК

Ф.И.О. ___________________________ Подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________ Подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________ Подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________ Подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________ Подпись ____________________

Ф.И.О. ___________________________ Подпись ____________________

С  выводами   комиссии   ознакомлен(а). К   процедуре   обследования

претензий не имею.

Подпись  родителя  (законного  представителя) представившего ребенка

для обследования в ЦПМПК

Подпись _____ Ф.И.О. ________________ Дата "__" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________