Приложение N 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Порядку и условиям предоставления
единовременных денежных выплат гражданам
в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                                           УТВЕРЖДАЮ

                                         Глава муниципального образования

                                      ___________________________________

                                          (подпись, фамилия, инициалы)

                                     "_____"  ________________ 20_____ г.

                                                  М.П.

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

          об установлении факта проживания в жилом помещении,

                находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,

       и факта утраты заявителем имущества первой необходимости

                  в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

   (реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

            об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе

Председатель комиссии: __________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Провела _________________ обследование   утраченного   имущества   первой

               (дата)

необходимости:

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _______________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ___________________________________.

  (нужное подчеркнуть)         (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен / не установлен.

                                      (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: __________________________________________________

                        (должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                        (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                        (должность, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                        (должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы)