Приложение 18. Протокол осмотра

Информация об изменениях:

Приложение 18 изменено с 3 мая 2023 г. - Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Москвы от 3 мая 2023 г. N 368

См. предыдущую редакцию

Приложение 18
к приказу Департамента
от 16 февраля 2022 г. N 114

С изменениями и дополнениями от:

3 мая 2023 г.

поле для нанесения QR-кода

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА N

от "__" ______________ ______г.

Место составления ____________________________________________________

Должностное лицо, уполномоченное на проведение осмотра:

1)

______________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (если имеется), должность лица, уполномоченного на проведение контрольных (надзорных) мероприятий в рамках контроля (надзора), составившего протокол опроса)

При проведении Плановое/Внеплановое, N учетный номер в ФГИС ЕРКНМ, N учетный номер на ГИС "Платформа КНД"

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления вида контроля (надзора)

______________________________________________________________________

(указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора)

На основании:

Ссылка на решение/задание/приказ

"___" ___________ _____ г. N документа.

______________________________________________________________________

(указываются основания назначения опроса (статья 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", дата и номер решения/задания о проведении контрольного (надзорного) мероприятия - наименование решения/приказа Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы о проведении КНМ)

в рамках осуществления Вид контроля (надзора).

______________________________________________________________________

(указывается вид контроля (надзора)

Опрос начат в "___" ___________ ____ г., _____ час. _____ мин.

Опрос окончен в "___" _____________ ______ г., _____ час. ______ мин.

Адрес места проведения опроса.

______________________________________________________________________

(указывается адрес проведения опроса)

в целях оценки соблюдения обязательных требований:

В отношении:

Организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН, юридический адрес/ ИП (ФИО, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес постоянной или временной регистрации)

______________________________________________________________________

Фактический адрес, предоставления услуг:

______________________________________________________________________

(указывается адрес фактического места оказания услуг)

ОПРОСИЛ:

Фамилия, имя отчество Дата рождения.

Паспортные данные: Серия, номер документа, удостоверяющего личность.

Место рождения.

Место жительства и (или) регистрации.

Правовой статус опрашиваемого лица.

Реквизиты документов, удостоверяющих правовой статус опрашиваемого лица.

Телефон.

Адрес электронной почты.

Почтовый адрес.

Иные сведения.

Сведения о себе подтверждаю и, в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ, предоставляю согласие на обработку в документарной и/или электронной форме моих персональных данных в объеме, содержащемся в настоящем протоколе опроса.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Федеральный закон N 152-ФЗ издан 27.07.2006 г.

___________________ (подпись опрашиваемого лица)

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю), иному лицу, располагающему информацией о соблюдении обязательных требований разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено:

Обстоятельства.

______________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, обуславливающие невозможность проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица)

Контролируемое лицо

________________________ (фамилия, инициалы)

___________________ (Подпись)

Представитель контролируемого лица

________________________ (фамилия, инициалы)

___________________ (Подпись)

По существу заданн