Приложение 17. Протокол осмотра

Информация об изменениях:

Приложение 17 изменено с 3 мая 2023 г. - Приказ Департамента труда и социальной защиты населения г. Москвы от 3 мая 2023 г. N 368

См. предыдущую редакцию

Приложение 17
к приказу Департамента
от 16 февраля 2022 г. N 114

С изменениями и дополнениями от:

3 мая 2023 г.

поле для нанесения QR-кода

ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА N

от "__" ______________ ______г.

Место составления ____________________________________________________

Должностное лицо, уполномоченное на проведение осмотра:

1)

______________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (если имеется), должность лица, уполномоченного на проведение контрольных (надзорных) мероприятий в рамках контроля (надзора), составившего протокол осмотра)

При проведении Плановое/Внеплановое, N учетный номер в ФГИС ЕРКНМ, N учетный номер на ГИС "Платформа КНД"

______________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления вида контроля (надзора)

______________________________________________________________________

(указывается наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора)

На основании:

Ссылка на решение/задание/приказ.

"___" ____________ ______г. N документа.

______________________________________________________________________

(указываются основания назначения осмотра (статья 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", дата и номер решения/задания о проведении контрольного (надзорного) мероприятия - наименование решения/приказа Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы о проведении КНМ)

Осмотр начат: "___" ______________ _____г., _____ час. ______ мин.

Осмотр приостановлен: "___" ______________ _____г., _____ час. ______ мин.

Осмотр продолжен:

1) с _____ час. ____ мин. по _____ час. ____ мин. "___" ___________ ______г.

2)

______________________________________________________________________

(указываются дата и время каждого из визуальных обследований объекта (территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов и иных предметов без вскрытия помещений (отсеков), транспортных средств, контролируемого лица)

Осмотр окончен: "___" ___________ _____г., ____ час. ______ мин.

В отношении:

Организационно-правовая форма, наименование, ИНН, ОГРН, юридический адрес/ ИП (ФИО, серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан, адрес постоянной или временной регистрации)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Фактический адрес предоставления услуг:

______________________________________________________________________

(указывается адрес фактического места оказания услуг)

Объект контроля:

1) Объект контроля.

2)

______________________________________________________________________

1) деятельность, действия (бездействие) граждан и организаций, в рамках которых должны соблюдаться обязательные требования, в том числе предъявляемые к гражданам и организациям, осуществляющим деятельность, действия (бездействие);

2) результаты деятельности граждан и организаций, в том числе продукция (товары), работы и услуги, к которым предъявляются обязательные требования;

3) здания, помещения, сооружения, линейные объекты, территории, включая водные, земельные и лесные участки, оборудование, устройства, предметы, материалы, транспортные средства, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, другие объекты, которыми граждане и организации владеют и (или) пользуются, компоненты природной среды, природные и природно-антропогенные объекты, не находящиеся во владении (и) или пользовании граждан или организаций, к которым предъявляются обязательные требования (производственные объекты)

В ходе контрольного (надзорного) действия от контролируемого лица присутствовали

1)

______________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или представителя контролируемого лица, дата и номер документа, подтверждающего полномочия на представление интересов контролируемого лица)

Контролируемому лицу, его законному представителю

______________________________________________________________________

(указываются ФИО)

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьями 36 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

В ходе контрольного (надзорного) мероприятия были привлечены: специалисты:

1) ФИО специалиста, должность специалиста

2)

______________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов)

Специалисту:

1) ФИО

2)

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьей 33 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

___________________ (подпись специалиста)

Объекты расположенного (-ых) по адресу:

1)

2)

В ходе осмотра использовалось:

1) Используемое специальное оборудование и (или) технические приборы, марка, N серийный (инвентарный) номер.

2)

______________________________________________________________________

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы, устройства, с указанием его модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера)

Материалы фото-, аудио-, видеофикация и иное:

1) фотосъемка, видео, аудиозапись, иное.

Возможность загрузить файл/документ.

2)

______________________________________________________________________

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера устройства)

В результате осмотра установлено:

Результаты.

______________________________________________________________________

Приложения:

1)

______________________________________________________________________

(чертежи, схемы, планы, фототаблицы, видео-, аудиозапись и т.п. с указанием модели, марки, серийного (инвентарного, при наличии) номера устройства т.д.)

Протокол осмотра с приложениями предъявлен для ознакомления контролируемому лицу (представителю), специалисту, участвовавшим в осмотре. При этом, указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол замечания относительно зафиксированных нарушений.

Дополнительная информация:

Иные нарушения, дополнения или уточнения.

______________________________________________________________________

(указываются иные нарушения, дополнения или уточнения)

Особые отметки:

Факты отказа в доступе, отметки об ознакомлении/направлении протокола, иное.

______________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам, отметки об ознакомлении/направлении протокола и др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при осмотре:

Имеются/описание, Не имеются.

______________________________________________________________________

(имеются (описание) / не имеются)

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении осмотра:

______________ ______________ (указываются должность, ФИО контролируемого лица (представителя)

___________________ (подпись)

Настоящий протокол составлен в соответствии с частью 3 статьи 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

_______________ _____________ (указываются должность, ФИО должностного лица, проводившего осмотр)

___________________ (подпись)

______________________________________________________________________

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале

______________________________________________________________________

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), через личный кабинет на специализированном электронном портале и посредством почтового отправления