Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 8. Форма протокола опроса
Приложение 8
к приказу Департамента
культуры города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1139/ОД
Форма протокола опроса *
________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления) (дата составления)
Осмотр начат: __ ч. __ мин.
Осмотр окончен: __ ч. __ мин.
При проведении _____________________________________________________
(наименование контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении ____________________________________________________________,
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
на основании решения Департамента культуры города Москвы от "__"
__________ 20__ г. N __________ должностным лицом Департамента культуры
города Москвы ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа и подразделения, должности и И.О. Фамилия лица,
_________________________________________________________________________
проводившего осмотр)
в помещении по адресу: __________________________________________________
проведен опрос:
1. Фамилия, имя и отчество: ________________________________________
2. Дата рождения: __________________________________________________
3. Место рождения: _________________________________________________
4. Место жительства и (или) регистрации: ___________________________
5. Телефон: ________________________________________________________
6. Гражданство: ____________________________________________________
7. Образование: ____________________________________________________
8. Место работы: ___________________________________________________
9. Иная информация _________________________________________________
__________________________/_____________/________________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) __________
_________________________________________________________________________
(И.О. Фамилия)
разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации,
имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом
обязательных требований законодательства в области ______________________
(вид контроля)
По существу контролируемое лицо пояснило: __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Протокол прочитан __________________________________________________
(лично/вслух должностным лицом)
Замечания к протоколу ______________________________________________
(поступили/не поступили)
Подписи лиц, проводивших осмотр:
___________________________________ (_________________________________)
(подпись) (И.О. Фамилия)
___________________________________ (_________________________________)
(подпись) (И.О. Фамилия)
Подпись опрашиваемого лица:
___________________________________ (_________________________________)
(подпись) (И.О. Фамилия)
___________________________________ (_________________________________)
(подпись) (И.О. Фамилия)
------------------------------
* Протокол опроса оформляется на бланке Департамента культуры города Москвы