Приложение 5. Форма акта о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение 5
к приказу Департамента
культуры города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1139/ОД

                               Форма акта

о непредставлении или несвоевременном представлении контролируемым лицом

     документов и материалов, запрошенных при проведении контрольных

    мероприятий, невозможности провести опрос должностных лиц

    и (или) работников контролируемого лица, ограничении доступа

    в помещения, воспрепятствовании иным мерам по осуществлению

               контрольного (надзорного) мероприятия

                           N ________________

________________________                          "__" __________ 20__ г.

   (место составления)                              (дата составления)

                                                  _______________________

                                                    (время составления)

     При проведении _____________________________________________________

                     (наименование контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления __________________________________________________

                                (указать вид контроля)

в отношении _____________________________________________________________

        (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

по адресу: ______________________________________________________________

            (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании: ___________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным   лицом,   уполномоченным    на    проведение    контрольного

(надзорного) мероприятия ________________________________________________

                                (И.О. Фамилия, должность)

     установлено, что (в акте указывается один или несколько из указанных

вариантов):

     - контролируемым лицом не представлены (несвоевременно представлены,

представлены не в полном объеме) следующие документы и материалы ________

_________________________________________________________________________

(указать перечень документов и материалов, запрошенных уполномоченным на

_________________________________________________________________________

    проведение контрольного (надзорного) мероприятия, установленные

_________________________________________________________________________

      и фактические сроки предоставления документов и материалов)

     - провести опрос должностных лиц и (или) работников  контролируемого

лица не представилось возможным в связи _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать причину)

     - доступ в помещения,  необходимый  для  осуществления  контрольного

(надзорного) мероприятия ограничен, а именно: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  контролируемое  лицо  воспрепятствует  мерам   по   осуществлению

контрольного (надзорного) мероприятия, а именно: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения к акту (при наличии) ___________________________________.

Должностное лицо:

_________________________   ___________   _______________________________

      (должность)            (подпись)          (расшифровка подписи)

                               М.П.