Приложение N 4. Протокол инструментального обследования

Приложение N 4
к постановлению Администрации
Петрозаводского городского округа
от 18.03.2022 г. N 644

Администрация Петрозаводского городского округа

                   Муниципальный земельный контроль

                     (вид муниципального контроля)

              Протокол инструментального обследования

г. Петрозаводск                               "____" ___________20 ___ г.

     1. Инструментальное обследование проведено:

_________________________________________________________________________

указываются фамилии, имена, отчества (последнее при наличии),

должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы

инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного

мероприятия и которое провело инструментальное обследование и имеющего

допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических

приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на

специальном оборудовании, использованию технических приборов)

в соответствии с решением о проведении контрольного мероприятия или

заданием на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с

контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия

либо задания на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия

с контролируемым лицом)

     Подтверждение допуска инспектора, уполномоченного на проведение

контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

     2. Инструментальное обследование начато в ____ ч. ______мин. "__"

_______ 20__ г., завершено в ____ ч. ______мин. "__" _______ 20__ г.

     3. Место проведения инструментального обследования по адресу:

_________________________________________________________________________

в отношении

_________________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки помещения (отсеков),

производственных и иных объектов, предметов, в отношении которых

проведено инструментальное обследование)

     Инструментальное обследование проведено с использованием следующего

(следующих) специального оборудования и (или) технических

приборов (указать нужное):

_________________________________________________________________________

     В ходе инструментального обследования была применена следующая

методика (методики):

_________________________________________________________________________

     4. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

(указываются при наличии такой информации на момент проведения

инструментального обследования: фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие

обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

контрольное действие)

     5. При проведении инструментального обследования присутствовали:

от контролируемого лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица

(представителя контролируемого лица), реквизиты доверенности либо иного

документа, на основании которого представляются интересы; при проведении

контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом данный

пункт (в части сведений о контролируемом лице (его представителе)

не заполняется)

специалист и (или) эксперт или экспертная организация

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае присутствия - фамилия, имя, отчество (последнее

- при наличии), должность привлекаемого к контрольному мероприятию

эксперта / специалиста или наименование экспертной организации;

в случае указания эксперта (экспертной организации) указываются сведения

о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного органа или

наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего

свидетельство об аккредитации)

Специалисту, эксперту разъяснены права, обязанности и ответственность,

предусмотренные статьей 33, 34 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации"

______________________________ /__________________/

(подписи специалиста, эксперта, расшифровка)

     6. В результате инструментального обследования установлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным

указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

контролю при проведении инструментального обследования, и фактического

значения (значений) показателей, полученного при инструментальном

обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для

оценки результатов инструментального обследования)

     7. К протоколу инструментального обследования прилагаются

_________________________________________________________________________

(указываются при наличии: схемы, чертежи, иное)

     8. Особые отметки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к

производственным и иным объектам, предметам и др.)

____________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инспектора (руководителя группы инспекторов), уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)

____________________ (подпись)

     9. С протоколом инструментального обследования ознакомлен.*

____________________________________________________ (дата, время ознакомления, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица (представителя), реквизиты доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы)

____________________ (подпись)

     В случае отказа контролируемого лица (лиц) или его (их)

представителей в ознакомлении с протоколом инструментального

обследования делается соответствующая отметка*

____________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инспектора (руководителя группы инспекторов), уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)

____________________ (подпись)

(при проведении контрольного мероприятия без взаимодействия с

контролируемым лицом данный пункт не заполняется)

Отметка о применении видеозаписи.*

------------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий