Приложение N 5. Протокол опроса

Приложение N 5
к постановлению Администрации
Петрозаводского городского округа
от 18.03.2022 г. N 644

Администрация Петрозаводского городского округа

                   Муниципальный земельный контроль

                     (вид муниципального контроля)

                             Протокол опроса

г. Петрозаводск                               "____" ___________20 ___ г.

     1. Опрос проведен:

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности

инспектора (руководитель группы инспекторов), уполномоченного на

проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

в соответствии с решением о проведении контрольного мероприятия:

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия)

     2. Опрос начат "___" ________ 20__ г. в ____ ч. ______мин.,

завершен "___" ________ 20__ г. в ____ ч. ______мин.

     3. Результат опроса:

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица (представителя), иного опрашиваемого лица	____________________________________
2. Дата рождения	____________________________________
3. Место рождения	____________________________________
4. Адрес места регистрации и (или) жительства	_____________________________________
5. Телефон	_____________________________________
6. Иная информация	_____________________________________

     До начала опроса опрашиваемому лицу разъяснено, что опрос

проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для

проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований по предмету муниципального контроля.

     По существу опрашиваемое лицо пояснило следующее

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (излагаются вопросы, устные ответы опрашиваемого лица)

____________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инспектора (руководителя группы инспекторов), уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)

____________________ (подпись)

     С протоколом опроса ознакомлен

____________________________________________________ (дата, время ознакомления, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица (представителя), реквизиты доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы)

____________________ (подпись)

     Замечания, дополнения опрашиваемого лица к протоколу опроса

_________________________________________________________________________

          (заполняется при наличии)

     В случае отказа опрашиваемого лица в ознакомлении с протоколом

опроса делается соответствующая отметка*

____________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инспектора (руководителя группы инспекторов), уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)

____________________ (подпись)

------------------------------

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий