Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

Согласие
на обработку персональных данных

________________                                            N ___________

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных полностью)

_____________________________ серия _______ N ___________ выдан _________

_________________________________________________________________________

 (вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

согласно статье 9 Федерального закона "О персональных данных" по    своей

воле и в своих интересах даю   согласие   администрации    муниципального

района "Сыктывдинский" (далее - Учреждение), расположенной   по   адресу:

Республика Коми, Сыктывдинский   район,   с. Выльгорт,  ул. Д. Каликовой,

д. 62, на обработку своих персональных данных с  использованием   средств

автоматизации, а также  без   использования   таких   средств   с   целью

формирования базы данных участников проекта и передачу этих данных  кругу

лиц, осуществляющих отбор и формирование резерва   кадров  муниципального

района "Сыктывдинский". Также даю   согласие   на    использование   моих

персональных данных, указанных пп. 1, 3, 5, 6, 7, 12, 13 анкеты кандидата

в резерв управленческих кадров  муниципального  района   "Сыктывдинский",

для открытого доступа, в том числе на официальном   сайте   администрации

муниципального района "Сыктывдинский".

В соответствии с данным согласием мною может  быть   предоставлена    для

обработки следующая информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие

                      субъекта персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в  отношении

моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для  достижения

указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,   использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (перечень общедоступных персональных данных)

в целях, указанных в настоящем согласии. Принимаю, что решение может быть

принято   на   основании   исключительно   автоматизированной   обработки

персональных данных.

Настоящее согласие выдано (срок, в течение которого  действует   согласие

субъекта персональных данных):

_________________________________________________________________________

      ("без ограничения срока его действия" или указать срок действия)

Отзыв настоящего согласия осуществляется предоставлением   в   Учреждение

письменного  заявления  об  отзыве  согласия  на  обработку  персональных

данных. Настоящим  принимаю,   что   при   отзыве   настоящего   согласия

уничтожение   моих   персональных   данных   будет   осуществлено   в  30

(тридцатидневный) срок, если иное  не   предусмотрено   законодательством

Российской Федерации.

Информацию для целей, предусмотренных Федеральным законом "О персональных

данных" прошу сообщать мне одним из указанных способов:

_________________________________________________________________________

          (электронная почта, почтовый адрес, факс, другое)

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об  этом  в

Учреждение в 10 (десятидневный) срок.

_______________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных полностью) (подпись)