Приложение N 4. Акт выездного обследования

Приложение N 4
к приказу Министерства культуры,
по делам национальностей и
архивного дела Чувашской Республики
от 21.02.2022 N 01-05/74

(форма)

Акт N ______
выездного обследования

___________________                          ____________________________

       (дата)                                    (место составления)

     Должностным(-ыми) лицом(-ами) ______________________________________

                            (структурное подразделение, уполномоченное на

________________________________________________________________________:

 (осуществление государственного контроля (надзора) в области охраны

                    объектов культурного наследия)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность лица (лиц),

                     уполномоченного(-ых) на

_________________________________________________________________________

        проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований

                  (мониторинга безопасности)

в рамках

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование вида государственного контроля (надзора)

на основании задания от _____________ N _____________,

составлен настоящий акт выездного обследования в отношении объекта культурного наследия/выявленного объекта культурного наследия (отметить нужное)

Наименование объекта:

Категория историко-культурного значения объекта:

   (федерального/регионального/местного (муниципального) значения)

Вид объекта:

          (памятник, ансамбль, достопримечательное место)

Местонахождение (адрес) объекта:

     (указываются адрес объекта или при его отсутствии описание

местоположения объекта, а также сведения о местонахождении объекта

          на момент его принятия на государственную охрану)

Информация о принятии объекта на государственную охрану:

  (указываются реквизиты и наименование акта принятия объекта на

                    государственную охрану)

Сведения о предмете охраны объекта:

(указываются реквизиты акта и наименование органа, которым определен

      предмет охраны, либо информация о том, что предмет охраны

      определяется, либо требуется определение предмета охраны)

Сведения об утверждении границ территории объекта:

(указываются реквизиты акта и наименование органа, которым утверждены

    границы территории объекта либо информация о том, что границы

                 территории объекта не утверждены)

Функциональное назначение объекта на момент наблюдения:

 (заполняется в случае, если осуществляется выездное обследование

                     территории объекта)

Границы зон охраны объекта/объединенной зоны охраны объектов

(отметить нужное):

(заполняется в случае, если осуществляется выездное обследование зон

                         охраны объекта)

Объект контроля:

_________________________________________________________________________

  (указывается объект контроля, в отношении которого проведено выездное

                                   обследование)

      При проведении    выездного    обследования    совершены  следующие

контрольные (надзорные) действия:

_________________________________________________________________________

   (указываются фактически совершенные контрольные (надзорные) действия)

     Выездное обследование проведено в следующие сроки:

с "___" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

по "___" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.

     К проведению выездного обследования привлечены:

     специалисты:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (последние - при наличии),

                     должности специалистов)

_________________________________________________________________________

     эксперты, экспертные организации:

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (последние - при наличии), должности экспертов,

 с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного

 (надзорного) органа или наименование экспертной организации, с указанием

      реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа

         по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

_________________________________________________________________________

По результатам выездного обследования установлено:

(указываются выводы по результатам проведения выездного обследования:

1) вывод об отсутствии фактов причинения вреда (ущерба) или возникновения угрозы причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, сведений о нарушениях обязательных требований, о готовящихся нарушениях обязательных требований или признаках нарушений обязательных требований;

2) вывод о выявлении фактов причинения вреда (ущерба) или возникновения угрозы причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, сведений о нарушениях обязательных требований, о готовящихся нарушениях обязательных требований или признаках нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования).

К настоящему акту прилагаются:

1) ...

____________________________ ___________ ___________________________

      (должность лица,         (подпись)        (фамилия, инициалы)

проводившего выездное обследование)