Приложение 2. Медицинское заключение врачебной комиссии о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения
Приморского края
от 27.01.2022 N 18/пр/114

                         Медицинское заключение

    врачебной комиссии о наличии медицинских показаний для оказания

                    паллиативной медицинской помощи

N ___________                                            дата ___________

Паспортная часть: Ф.И.О. ребенка ________________________________________

N истории болезни _______________________________________________________

Дата рождения _________________________ возраст _________________________

Адрес постоянного места жительства (по регистрации) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство о рождении или паспорт (с 14 лет) пациента ________________

_________________________________________________________________________

Медицинский полис ОМС ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Удостоверение ребенка инвалида (номер, дата выдачи) _____________________

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес поликлиники в которой наблюдается ребенок __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о заболевании пациента:

Клинический диагноз по МКБ (основной, сопутствующий, осложнения) ________

_________________________________________________________________________

Анамнез основного заболевания (динамика течения) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объем и характер проведенного лечения (подробно) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный статус пациента в настоящий момент __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа заболеваний,  подлежащих   паллиативной  медицинской   помощи,   к

которой относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):  1   группа -

угрожающие жизни заболевания, радикальное лечение которых  оказалось  для

пациента безуспешным;  2  группа  -  заболевания,  требующие  длительного

интенсивного  лечения  для  продления  жизни   с   высокой   вероятностью

неблагоприятного исхода; 3  группа  -  прогрессирующие   заболевания, для

которых не существует радикального излечения, и  с  момента  установления

диагноза объем терапии является паллиативным; 4 группа - необратимые,  но

не прогрессирующие заболевания пациентов с тяжелыми формами  инвалидности

и подверженностью осложнениям.

Заключение комиссии:

1. Обоснование причин полной исчерпанности   радикальной   терапии или ее

изначальной невозможности _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Рекомендуемая форма организации паллиативной   помощи   для пациента в

настоящее время (обосновать необходимое):

Амбулаторная ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стационарная ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии: (указать Ф.И.О. и должности):

Зам. главного врача по мед. части

Зам. главного врача по КЭР

Врач по паллиативной помощи

Врач по медицинской реабилитации

Врач анестезиолог-реаниматолог

Лечащий врач

Секретарь врачебной комиссии

Копия протокола врачебной подкомиссии получена (законным  представителем,

пациентом - указать кем именно - Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _____________________________________________

подпись __________________________________________