Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги

кому: ___________________________________

___________________________________

(наименование уполномоченного органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации или органа

местного самоуправления)

от кого: ________________________________

___________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

___________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии), данные документа,

удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты уполномоченного лица)

_________________________________________

(данные представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу

____________________________________________________________________

в отношении помещения, находящегося в собственности

____________________________________________________________________

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей), для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)

расположенного по адресу: ____________________________________________

(город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

____________________________________________________________________

(N дома, N корпуса, строения)

____________________________________________________________________.

(N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

(нужное подчеркнуть)

Подпись ________________

(расшифровка подписи)

Дата ___________________.