Приложение N 3. Форма протокола осмотра

Приложение N 3
к постановлению Администрации
Режевского городского округа
от 22.03.2022 N 385
"Об утверждении форм документов,
используемых при осуществлении
муниципального контроля на
автомобильном транспорте,
городском наземном транспорте
и в дорожном хозяйстве на
территории Режевского
городского округа"

                                 ФОРМА                                   

                           Протокола осмотра

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

               АДМИНИСТРАЦИЯ РЕЖЕВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

-------------------------------------------------------------------------

        ул. Красноармейская, 16, г. Реж, Свердловская обл., 623750

       Тел. (34364)3-20-24, факс (34364) 3-13-89; rezh.go@egov66.ru

                             Протокол осмотра

                     от "___" ___________ 20__ г.,

                 (дата составления протокола осмотра)

_________________________________________________________________________

                 (место составления протокола осмотра)

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

               (указывается вид муниципального контроля)

     2. Осмотр проведен:

      1) ...

      2) ...

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

  должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

   должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

          контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

     3. Осмотр проведен в отношении:

      1) ...

      2) ...

_________________________________________________________________________

   (указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных

    объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных

    средств, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков

 (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если известны)

 номера, адреса места нахождения); идентифицирующие признаки указываются

 те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого контрольного

                                действия)

     4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

 требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                                действие)

___________________________________________        ______________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста               (подпись)

(руководителя группы специалистов),

уполномоченного осуществлять контрольное

мероприятие)

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра присутствовали:___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя

 контролируемого лица, дата и номер доверенности либо иного документа, на

 основании которого представляются интересы) (в случае проведения осмотра

в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

                     указанная графа не заполняется)

В  ходе  осмотра  применялась / не  применялась  фотосъемка,  аудио  -  и

видеозапись,

(отметить необходимый вариант) (в случае отсутствия контролируемого лица

 применение фотосъемки, аудио-видеозаписи осмотра является обязательным)

С протоколом осмотра ознакомлен:___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя

 контролируемого лица) (в случае проведения осмотра в ходе контрольного

 мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа

                            не заполняется)

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде ( адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

------------------------------

* Отметка размещается после реализации указанных действий