Приложение N 3. Заявление о принятии решения о подготовке документации по внесению изменений в документацию по планировке территории

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и утверждение документации
по планировке территории"

                                    В администрацию муниципального района

                                    -------------------------------------

                                       (наименование органа местного

                                      самоуправления, "Медынский район"

                                              Калужской области

                                    -------------------------------------

                                    от __________________________________

                                    (для  заявителя  юридического  лица -

                                    полное                  наименование,

                                    организационно-правовая        форма,

                                    сведения      о       государственной

                                    регистрации,     место    нахождения,

                                    контактная    информация:    телефон,

                                    эл. почта;

                                    для   заявителя  физического   лица -

                                    фамилия,  имя,  отчество,  паспортные

                                    данные,    регистрация    по    месту

                                    жительства,     адрес    фактического

                                    проживания телефон)

                                Заявление

   о принятии решения о подготовке документации по внесению изменений

               в документацию по планировке территории

     Прошу    принять  решение  о  подготовке  документации  по  внесению

изменений    в    документацию  по  планировке  территории  (указать  вид

документации  по  планировке  территории:  проект планировки территории и

проект межевания территории / проект межевания территории), утвержденной:

_________________________________________________________________________

     (указываются  реквизиты   решения  об  утверждении  документации  по

планировке территории)

в отношении территории (ее отдельных частей) ____________________________

                                                 кадастровый номер

_________________________________________________________________________

     земельного   участка  или   описание   границ  территории   согласно

прилагаемой схеме.

     1. Цель разработки документации по планировке территории: __________

_________________________________________________________________________

     2. Описание планируемых изменений в назначении и параметрах развития

территории, характеристиках планируемого к  размещению объекта (объектов)

_________________________________________________________________________

     3. Планируемый срок разработки документации по планировке территории

________________________________________________________________________.

     4. Источник  финансирования  работ  по  подготовке  документации  по

планировке территории ___________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

             (указывается перечень прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной  услуги, прошу  предоставить:

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

______________   ___________________   __________________________________

    (дата)            (подпись)                       (ФИО)

                    СХЕМА ГРАНИЦ ПРОЕКТИРОВАНИЯ