Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на использование воздушного пространства над территорией городского поселения "Город Медынь"на

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на выполнение
авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов
воздушных судов, полетов беспилотных
воздушных судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов
с максимальной взлетной массой
менее 0,25 кг), подъемов привязных
аэростатов над территорией муниципального
района "Медынский район", а также
на посадку (взлет) на площадки,
расположенные в границах муниципального
района "Медынский район"

                                                      Главе администрации

                                  Муниципального района "Медынский район"

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                   (с указанием должности заявителя - при

                                   подаче заявления от юридического лица)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                               личность физического лица)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (адрес места жительства/нахождения)

                                  телефон: ___________, e-mail: ________.

                                 Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование воздушного пространства

над  территорией  городского  поселения  "Город  Медынь" на осуществление

посадки  (взлета)  с  площадки,  сведения  о  которой  не  опубликованы в

документах аэронавигационной информации (ненужное зачеркнуть)

воздушное судно: ________________________________________________________

тип, количество: ________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак:

_________________________________________________________________________

                               (при наличии)

заводской номер: ________________________________________________________

Цель получения разрешения: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место  использования  воздушного  пространства над территорией городского

поселения "Город Медынь"

_________________________________________________________________________

Сведения о площадках посадки (взлета), сведения о которых не опубликованы

в документах аэронавигационной информации _______________________________

_________________________________________________________________________

Срок  использования  воздушного  пространства  над территорией городского

поселения "Город Медынь" (дата и время начала и окончания использования):

_________________________________________________________________________

     - Вручить лично в форме документа на бумажном носителе;

     - направить посредством почтового отправления заказным письмом;

     - направить по электронной почте в форме электронного документа.

     _____________________ ________________ ________________________

      (число, месяц, год)      (подпись)         (расшифровка)