Приложение 3. Заявление о согласии на установление опеки (попечительства) и назначении опекуном(ами) гражданина(ки)/граждан

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления услуги "Установление опеки,
попечительства (в том числе предварительные
опека и попечительство), освобождение
опекуна (попечителя) от исполнения
им своих обязанностей)"

                                                       Главе города Ливны

                                      ___________________________________

                                      (Ф.И.О. ребенка, дата его рождения)

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                               Заявление

     Я,__________________________________, "__"________.__ года рождения,

             (для ребенка, достигшего возраста 10 лет)

     а) согласен(на), на установление надо мной опеки (попечительства)  и

назначение моим(и) опекуном(ами) гражданина(ки)/граждан

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

     б) согласен(на) на воспитание в приемной семье и назначение  моим(и)

опекуном(ами) гражданина(ки)/граждан ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

     Согласен на обработку персональных данных.

     "___" ________________ 20___ г.

     _____________________________

            (подпись, дата)