Приложение 4. Заявление о согласии на прием ребенка (детей) под опеку или попечительство, на прием ребенка (детей) на воспитание в семью и совместное с ним (ними) проживание по указанному адресу

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления услуги "Установление опеки,
попечительства (в том числе предварительные
опека и попечительство), освобождение
опекуна (попечителя) от исполнения
им своих обязанностей)"

                                                       Главе города Ливны

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

                                          проживающие по адресу: ________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                              Заявление

     Мы, ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 нижеподписавшиеся члены семьи, проживающие совместно с заявителем(ями),

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лиц, выразивших желание усыновить ребенка (детей), взять его под

      опеку или попечительство, на воспитание в приемную семью)

согласны на прием ребенка (детей) под опеку или попечительство, на  прием

ребенка  (детей)  на  воспитание  в  семью  и  совместное  с  ним  (ними)

проживание по указанному выше адресу (указать Ф.И.О. принимаемого в семью

ребенка (детей)).

     Согласны на обработку персональных данных.

     "__" ____________ 20___ г. _________________________ (_____________)

                                  (расшифровка подписи)      (подпись)

     "__" ____________ 20___ г. _________________________ (_____________)

                                  (расшифровка подписи)      (подпись)

     "__" ____________ 20___ г. _________________________ (_____________)

                                  (расшифровка подписи)      (подпись)

     "__" ____________ 20___ г. _________________________ (_____________)

                                  (расшифровка подписи)      (подпись)