Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры социальной
поддержки в виде получения (приобретения)
льготного проездного билета для отдельных
категорий граждан"

                                         Главе администрации

                                         города Тамбова

                                         Тамбовской области

                                         Заявитель ______________________

                                                      Ф.И.О. полностью,

                                                      почтовый индекс,

                                                  адрес электронной почты

                                                       (при наличии)

                                         ________________________________

                                         контактный телефон (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить дополнительную  меру социальной поддержки  в виде

получения (приобретения) льготного проездного билета.

"___" __________ 20__ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Предъявлен: _____________________________________________________________

             (документ, удостоверяющий личность)     (серия, номер, кем

                                                        и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

            содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС ___________________________________________________________________

               (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН _____________________________________________________________________

Документы получил: _____________ ______________ _________________________

                      (дата)        (подпись)           (Ф.И.О.)

Документы проверил: _____________ ______________ _________________________

                      (дата)        (подпись)           (Ф.И.О.)