Приложение N 5. Протокол онкологического консилиума

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 24 марта 2022 г. N 886

Наименование ___________________________________________________

Адрес местонахождения __________________________________________

Код организации по ОКПО_________________________________________

                Протокол онкологического консилиума

Дата проведения консилиума: число ___ месяц ____год ____________

Форма проведения консилиума: очно - 1       заочно - 2

Консилиум проведен с применением телемедицинских да - 1  нет - 2

Лечащий врач            _____________   ________________________

                         (должность)    (фамилия, имя, отчество)

Врач - онколог-хирург   _____________   ________________________

                         (должность)    (фамилия, имя, отчество)

Врач - онколог-

химиотерапевт           ____________   _________________________

                         (должность)    (фамилия, имя, отчество)

Врач-радиотерапевт      ____________   _________________________

                         (должность)    (фамилия, имя, отчество)

Фамилия, имя. отчество (при наличии) пациента:__________________

Пол пациента: мужской - 1, женский - 2

Дата рождения пациента: число ____ месяц ___ год _______________

Диагноз основного заболевания: __________________________________										код по МКБ-10___
Классификация по TNM			с/р:__	Т__	N__	М__
Стадия:	I	Iа	lb	Iс	II	IIа	IIb	IIc
	III	IIIа	lllb	IIIc	IV	IVa	IVb	IVc
Цель проведения консилиум:				определение тактики - 1.
				изменение тактики лечения - 2,
				определение тактики обследования - 3
Оценка общего состояния по шкале ECOG:					0	1	2	3	4
Решение консилиума:_______________________________________________
План лечения:		лекарственная противоопухолевая терапия:
							неоадъювантная - да
							адъювантная - да
							паллиативная - да
		лучевая терапия:		предоперационная - да
				послеоперационная - да
				самостоятельная - да
		химиолучевая терапия - да
		хирургическое лечение - да

Медицинская организации, в которую направлен пациент: __________

________________________________________________________________

Особое мнение участника консилиума: ____________________________

________________________________________________________________

Ф.И.О. участника _______________ Должность участника ___________

Подписи участников консилиума:

Лечащий врач            ____________   _________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Врач - онколог-

химиотерапевт           ____________   _________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя. отчество)

Врач-радиотерапевт      ____________   _________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя. отчество)

Врач - онколог-хирург   ____________   _________________________

                          (подпись)     (фамилия, имя, отчество)