Приложение 1. Алгоритм взаимодействия медицинских организаций Республики Крым при организации оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация"

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 11 апреля 2022 года N 1109

Алгоритм взаимодействия медицинских организаций Республики Крым при организации оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "медицинская реабилитация"

1. Настоящий алгоритм регулирует вопросы организации оказания этапной специализированной медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" взрослому населению Республики Крым при заболеваниях и отдельных нозологических формах, которые наиболее часто приводят к временной и стойкой утрате трудоспособности, последующей инвалидизации и ограничению жизнедеятельности пациентов.

2. Медицинская помощь по профилю "медицинская реабилитация" представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных в процессе заболевания, травмы или оперативного вмешательства функций организма. Медицинская реабилитация осуществляется пациентам в остром (при условии стабилизации клинического состояния пациента), раннем и позднем восстановительном периоде заболеваний, при хирургических вмешательствах, пациентам с отдаленными последствиями хронических заболеваний с учетом реабилитационного потенциала, а также показаний и противопоказаний к проведению реабилитационного лечения.

3. Медицинская реабилитация пациентов осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации.

4. Медицинская реабилитация осуществляется в следующих условиях:

а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

5. Обязательным организационным элементом оказания реабилитационной помощи является наличие в медицинской организации, оказывающей помощь по профилю "медицинская реабилитация" мультидисциплинарной реабилитационной командой (далее - МДРК), созданной в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

Руководит работой МДРК врач физической и реабилитационной медицины (предусматривается в штатном расписании в срок не позднее с 1 сентября 2023 года).

До 1 сентября 2023 года в состав МДРК, при отсутствии врача физической и реабилитационной медицины (далее - врач ФРМ), могут входить врач-специалист по профилю оказываемой помощи, в зависимости от нарушенных у пациента функций, врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, врач-рефлексотерапевт, инструктор-методист по лечебной физкультуре, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу, инструктор по лечебной физкультуре, логопед, психолог и другие специалисты (по показаниям), но не менее трех специалистов (Приложение 2 к настоящему Алгоритму)

6. Медицинская реабилитация включает в себя:

а) оценку реабилитационного статуса пациента и его динамику с использованием рекомендованных оценочных тестов и шкал (Приложение 1 к настоящему Алгоритму) на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов оказания медицинской помощи;

б) установление реабилитационного диагноза, который включает в себя характеристику как повреждения (нарушения) структуры организма, так и возникшие в связи с этим нарушения функций; оценивает не только медицинские проблемы, но и другие жизненные проблемы (нарушение бытовых и профессиональных навыков); включает не только нарушения и ограничения, но и возможности и действия пациента, а также оценивает влияние факторов окружающей среды на перспективу восстановления (компенсации) утраченных функций с поэтапным переходом к формулированию реабилитационного диагноза в соответствии с Международной классификации функционирования ограничения жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ);

в) оценку реабилитационного потенциала - определение уровня максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени (курс реабилитационного лечения), при условии сохранения мотивации пациента к предстоящему реабилитационному лечению и отсутствии противопоказаний к медицинской реабилитации;

г) формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;

д) оценку факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

е) разработку и реализацию индивидуальной программы медицинской реабилитации (далее - ИПМР) - комплекса реабилитационных мероприятий, осуществляемых МДРК, ориентированных на выполнение цели данного этапа реабилитационного лечения;

ж) оценку эффективности реабилитационных мероприятий, проведенных в рамках ИПМР с указанием динамики оценки по шкалам, а по мере внедрения МКФ и по её доменам, в начале и в конце этапа реабилитации в выписном эпикризе;

з) составление выписного эпикриза.

7. Основным критерием оценки тяжести состояния пациента для определения объема реабилитационной помощи и маршрутизации на этапах медицинской реабилитации является шкала реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ) (Приложение 3 к настоящему Алгоритму).

При оценке по ШРМ 0-1 балл пациент в медицинской реабилитации не нуждается, при оценке по ШРМ 2-3 балла медицинская реабилитация проводится в амбулаторных условиях (в дневном стационаре медицинской реабилитации, амбулаторном отделении медицинской реабилитации), при оценке по ШРМ 3-4-5 баллов медицинская реабилитация проводится в специализированном отделении медицинской реабилитации, при оценке по ШРМ 6 баллов медицинская реабилитация проводится в специализированном отделении медицинской реабилитации или в специализированном реанимационном отделении (при заболеваниях или состояниях центральной нервной системы).

8. Медицинская реабилитация проводится в три этапа.

8.1. Первый этап. Рекомендуется осуществлять в структурных подразделениях медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях по профилям: "анестезиология и реаниматология", "неврология", "травматология и ортопедия", "сердечно-сосудистая хирургия", "кардиология", "терапия", "онкология", "нейрохирургия", "пульмонология".

Мероприятия по медицинской реабилитации на первом этапе должны быть начаты в острейший (до 72 часов) и острый периоды заболевания или травмы, в раннем послеоперационном периоде, при отсутствии противопоказаний к реабилитационному лечению, и осуществляются продолжительностью не менее 1 часа в день, но не более 3 часов в день.

Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников Отделения ранней медицинской реабилитации, созданного в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

В отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) реабилитационные мероприятия на первом этапе осуществляются МДРК входящими в штат отделения.

Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии МДРК с лечащим врачом.

После завершения лечения в профильном стационарном отделении при сохранении у пациента нарушения функционирования лечащий врач:

- определяет реабилитационный прогноз и дальнейший реабилитационный путь пациента в зависимости от степени нарушенных функций (согласно ШРМ):

- направляет пациента на второй этап реабилитации в отделение медицинской реабилитации соответствующего профиля, при предварительном согласовании даты госпитализации с принимающей медицинской организацией/руководителем отделения реабилитации принимающей медицинской организации;

- выписывается пациента под наблюдение врача-специалиста, врача-терапевта (участковый), врача общей практики (семейный врач) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, по мету жительства (далее - медицинская организация по месту жительства) при отсутствии свободных койко-мест в отделениях медицинской реабилитации соответствующего профиля в принимающей медицинской организации.

Информация о необходимости направления пациента на второй этап медицинской реабилитации в отделение медицинской реабилитации соответствующего профиля вносится в рекомендательную часть выписного эпикриза.

Информация о пациенте, который с первого этапа медицинской реабилитации выписан в медицинскую организацию по месту жительства, передается лечащим врачом, лицу, ответственному за организацию оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация" в медицинской организации по месту жительства, который планирует и согласовывает дальнейшую маршрутизацию пациента на второй этап реабилитации.

8.2. Второй этап медицинской реабилитации осуществляется в стационарных условиях специализированных отделений медицинских организаций:

- отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы;

- отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы;

- отделение медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями (кардиореабилитация, реабилитация пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, онкореабилитация).

На второй этап медицинской реабилитации направляются пациенты, нуждающиеся в круглосуточном медицинском наблюдении и/или помощи при самообслуживании, перемещении, общении, выполнении сложных видов активности и/или в проведении высокотехнологичных методов реабилитации.

Рекомендованные сроки направления на второй этап медицинской реабилитации:

- при соматических заболеваниях (кардиореабилитация, реабилитация онкологических пациентов, реабилитация после COVID-19) - 1 год;

- при реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и костно-мышечной системы - 2 года;

- при реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы - 3 года.

На второй этап медицинской реабилитации пациента направляет лечащий врач медицинской организации, в которой оказывалась специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях по профилям: "анестезиология и реаниматология", "неврология", "травматология и ортопедия", "сердечно-сосудистая хирургия", "кардиология", "терапия", "онкология", "нейрохирургия", "пульмонология", либо врач-специалист, врач-терапевт (участковый), врач общей практики (семейный врач) медицинской организации по месту жительства.

Лица, ответственные за организацию оказания медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", медицинской организации по месту жительства обеспечивают:

- направление пациентов на медицинскую реабилитацию, в том числе согласование даты госпитализации с принимающей медицинской организацией/руководителем отделения реабилитации;

- ведение учета пациентов, направленных на медицинскую реабилитацию.

Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания, травмы или оперативного вмешательства и период остаточных явлений течения заболевания, при отсутствии противопоказаний к реабилитационному лечению (Приложение 3 к настоящему Алгоритму) и осуществляться продолжительностью не менее 3 часов в день.

Мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе реализуются МДРК, сформированной из числа работников отделения медицинской реабилитации, осуществляющего свою деятельность в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

Продолжительность госпитализации на втором этапе - не менее 14 дней.

При выписке пациента из медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на втором этапе, оформляется выписной эпикриз из медицинской карты стационарного больного, в котором указывается клинический диагноз заболевания (состояния), реабилитационный диагноз и/или диагноз в категориях МКФ, оценка по ШРМ при выписке.

Информация о завершении реабилитации при восстановлении (компенсации) нарушенных функций; о реализации реабилитационного потенциала при отсутствии эффекта от проведенного реабилитационного лечения, отсутствии динамики в состоянии пациента при оценке по МКФ (по мере ее внедрения) в начале и в конце курса реабилитации указывается в выписном эпикризе.

Решение о повторном направлении пациента на второй этап медицинской реабилитации, при положительной динамике оценки по МКФ по итогам предшествующего курса реабилитационного лечения и наличии нереализованного реабилитационного потенциала, принимает врачебная комиссия медицинской организации по месту жительства.

8.3. Третий этап. Осуществляется в амбулаторных условиях и/или в условиях дневного стационара (амбулаторное отделение медицинской реабилитации, отделение медицинской реабилитации дневного стационара).

На третий этап медицинской реабилитации в плановом порядке направляются пациенты вне зависимости от давности заболевания при наличии реабилитационного потенциала и при отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию.

На третий этап медицинской реабилитации пациента направляет лечащий врач медицинской организации, в которой проводились мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе, врач-специалист, врач-терапевт (участковый), врач общей практики (семейный врач) медицинской организации по месту жительства.

Мероприятия по медицинской реабилитации на третьем этапе осуществляются не реже, чем один раз каждые 48 часов, продолжительностью не менее 3 часов.

Медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется МДРК, сформированной из числа работников отделения медицинской реабилитации дневного стационара (амбулаторного отделения медицинской реабилитации), осуществляющего свою деятельность в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых".

При выписке пациента из медицинской организации, осуществляющей медицинскую реабилитацию на третьем этапе, оформляется выписной эпикриз из медицинской карты амбулаторного больного, в котором указывается клинический диагноз заболевания (состояния), реабилитационный диагноз и/или диагноз в категориях МКФ, оценка по ШРМ при выписке.

Информация о завершении реабилитации при восстановлении (компенсации) нарушенных функций; о реализации реабилитационного потенциала при отсутствии эффекта от проведенного реабилитационного лечения, отсутствии динамики в состоянии пациента при оценке по МКФ (по мере ее внедрения) в начале и в конце курса реабилитации указывается в выписном эпикризе.

Решение о повторном направлении пациента на третий этап медицинской реабилитации, при положительной динамике оценки по МКФ по итогам предшествующего курса реабилитационного лечения и наличии нереализованного реабилитационного потенциала, принимает врачебная комиссия медицинской организации по месту жительства.

9. Пациентам, направляемым в отделения медицинской реабилитации второго и третьего этапов, выдается выписка из стационарной или амбулаторной карты пациента с указанием основного и сопутствующих диагнозов, оценкой по ШРМ, оформляется направление по форме N 057/у-04 с результатами клинико-диагностических обследований:

Основные:

- рентгенография органов грудной клетки (КТ ОГК) (не более 1 года давности);

- общий анализ крови с определением СОЭ (не более 14 дней давности);

- исследование крови на микроосадочную реакцию (МОР) (сифилис, гепатит В и С), RW (не более 1 месяца давности)

- исследование крови на антитела к ВИЧ 1 и 2; (не более 1 года давности)

- комплексное исследование гемостаза (коагулограмма) (не более 1 месяца давности);

- биохимический анализ крови с определением трансаминаз,

- общего белка, С-реактивного белка, креатинина (по показаниям); общий анализ мочи (не более 1 месяца давности);

- ЭКГ сердца (не более 1 месяца давности);

- осмотр гинеколога (уролога) (не более 1 месяца давности);

- осмотр терапевта (не более 1 месяца давности);

- осмотр узких специалистов (при необходимости).

Дополнительные при госпитализации в отделение медицинской

реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы:

- эхокардиография (не более 1 года давности) ^{*, **};

- дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока (не более 1 года давности) ^*;

- дуплексное сканирование транскраниальное артерий и вен (не более 1 года давности) ^*;

- ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей (не более 1 года давности);

- осмотр офтальмолога (не более 1 месяца давности);

- осмотр невролога (не более 14 дней);

- осмотр нейрохирурга (не более 1 месяца давности) ^***.

10. Медицинская документация на втором и третьем этапе медицинской реабилитации оформляется в соответствии с Приложением 5 к приказу.

В реабилитационной истории болезни в обязательном порядке ведется Карта мониторинга реабилитационного лечения, в которой указываются методы реабилитационного лечения, которые проводились пациенту и количество проведенных процедур (Приложение 6 к приказу).

11. Пациенты, имеющие выраженное нарушение функций, полностью зависимые от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющие перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), направляются для оказания паллиативной медицинской помощи в соответствии с положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья, и нормативно-правовыми актами Республики Крым.

------------------------------

^*_{Для пациентов, перенесших инфаркт мозга}

^**_{Для пациентов, перенесших субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние}

^***_{Для пациентов, перенесших черепно-мозговую травму}

------------------------------