Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1

к административному регламенту

"Признание помещения жилым

помещением, жилого помещения

непригодным для проживания,

многоквартирного дома аварийным и

подлежащим сносу или реконструкции"

В межведомственную комиссию при администрации Прикубанского муниципального образования Карачаево-Черкесской Республики от __________________________ (указать статус заявителя) ____________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, наименование, адрес места нахождения юридического лица) ____________________________ (адрес места жительства/нахождения) ____________________________ (контактный телефон)

Заявление

Прошу провести оценку соответствия помещения по адресу:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

требованиям, установленным в Положении о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47, и признать его

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Дополнительные документы ________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Сведения для отправки решения по почте:

Согласие всех лиц, имеющих долю в праве собственности на жилое помещение:

N п.п.	Ф.И.О.	Реквизиты правоустанавливающего документа, объем площади помещения, принадлежащего на праве собственности	согласен/не согласен	Подпись

Результат рассмотрения заявления прошу:

	Выдать на руки в Администрации
	Выдать на руки в МФЦ
	Направить по почте
	Направить в электронной форме в личный кабинет на ЕПГУ

_____________________ _______________________

             (дата)                 (подпись)