Приложение N 4. Заявление о возврате снесенного самовольно размещенного объекта

Приложение N 4

к Порядку

Заявление
о возврате снесенного самовольно размещенного объекта

Прошу выдать мне объект, снесенный на основании акта о сносе самовольно размещенного объекта за N ____ от "__" _______ 20__ года.

Заявитель (Ф.И.О.) _______________________________________

Место жительства (для физического лица, индивидуального предпринимателя): ____________________________________________

Наименование и юридический адрес организации (для юридического лица):

_______________________________________________________

Телефон _______________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________

Банковские реквизиты: Р/сч. ________________________________

Наименование банка ______________________________________

ИНН ___________________________________________________

БИК ___________________________________________________

Руководитель (Ф.И.О.) ____________________________________

Количество демонтированных объектов ______________________

Адреса размещения объектов ______________________________

Приложение:

1. Копии документов, подтверждающих возмещение затрат по сносу самовольно размещенного объекта, на ____ л.

2. Копии документов, подтверждающих право собственности на самовольно размещенный объект (объекты), на ____ л.

Заявитель ______________________________________________

                                   (подпись)

М.П.

(при наличии печати)

Представитель уполномоченного органа ______________________

                                     (должность, Ф.И.О., подпись)