Приложение 6. Положение о порядке работы по профилактике перинатального инфицирования ВИЧ

Приложение 6
к приказу
Департамента здравоохранения
Ивановской области
от 01.12.2010 N 393

Положение
о порядке работы по профилактике перинатального инфицирования ВИЧ

Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20 - 40%.

Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1 - 2%. Такого снижения можно добиться при проведении комплекса мероприятий:

1. прием антиретровирусных препаратов (во время беременности, родов и в послеродовый период);

2. применение тактики ведения родов, направленной на снижение риска передачи ВИЧ ребенку, и полной замены грудного вскармливания искусственным.

1. Обследование беременных женщин на антитела к ВИЧ.

С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку все беременные женщины, планирующие сохранить беременность (не состоящие на диспансерном учете в ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями"), должны быть обследованы на антитела к ВИЧ двукратно:

- при первичном обращении по поводу беременности,

- на 30 - 32 неделе беременности.

Обследование на ВИЧ-инфекцию должно осуществляться при добровольном согласии пациентки, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 августа 1994 года N 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации". В обязательном порядке проводятся до- и послетестовое консультирование, в ходе которых обсуждаются следующие вопросы: понятие ВИЧ-инфекции, пути передачи ВИЧ, порядок проведения тестирования и получения его результатов, возможные результаты тестирования, риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в период беременности, родов и при грудном вскармливании, а также возможность профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку.

Факт консультирования (до и послетестового) фиксируется в обменной карте беременной. В случае отказа от тестирования на ВИЧ-инфекцию отказ оформляется письменно в медицинской документации (две подписи медицинских работников).

При получении положительного результата тестирования на ВИЧ эпидемиологи ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" доводят информацию до сведения ответственного лица по лечебно-профилактическим учреждениям родовспоможения по телефону.

Ответственный врач учреждения родовспоможения направляет беременных женщин, впервые выявленных, а также с установленной ранее ВИЧ-инфекцией, решивших сохранить беременность, в ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" для постановки на диспансерный учет. В процессе диспансерного наблюдения проводится кризисное консультирование беременной женщины (семейной пары) о существовании риска рождения ВИЧ-инфицированного ребенка. Решение о прерывании или сохранении беременности в сроке беременности до 12 недель принимает пациентка.

При принятии ВИЧ-инфицированной женщиной решения о прерывании беременности в сроках до 12 недель прерывание беременности осуществляется по месту жительства женщины. Информация о прерывании беременности в обязательном порядке передается в ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" в письменном виде в течение 7 дней.

Если обследование не было проведено дважды во время беременности, оно проводится при госпитализации в акушерский стационар на роды.

В экстренных случаях, при отсутствии достаточного времени для получения результатов обследования стандартными методами, проводится исследование на антитела к ВИЧ с помощью экспресс-тестов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Получение положительного результата экспресс-теста является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Параллельно с обследованием с помощью экспресс-методов проводится исследование на антитела (АТ) к ВИЧ стандартными методами. Факт консультирования (до- и послетестового) фиксируется в медицинской документации.

О факте госпитализации ВИЧ-инфицированной беременной женщины, как в учреждения родовспоможения, так и в лечебные учреждения другого профиля, ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" извещается ответственными лицами.

2. Диспансерное наблюдение и родоразрешение беременных женщин с ВИЧ-инфекцией.

Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдаются совместно акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства и специалистом ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями". Ответственный врач - акушер-гинеколог обеспечивает:

- первую явку пациентки в ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" для постановки на диспансерный учет, углубленного лабораторного обследования;

- вторую явку в 16 - 18 недель беременности - для решения вопроса о проведении химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

При выявлении у женщины сочетания ВИЧ-инфекции и беременности проводится клинико-лабораторное обследование (определяется стадия заболевания, уровень CD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка) для выявления показаний к назначению лечения ВИЧ-инфекции.

Если показания к лечению отсутствуют, обследование повторяют на 22 - 24 неделе беременности. По результатам обследования проводится назначение антиретровирусных препаратов с целью профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции специалистом ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями".

При ведении беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода. По возможности следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих риск контакта плода с кровью матери.

В применении особых мер предосторожности при уходе за детьми нет необходимости.

При проведении профилактических мероприятий с целью предупреждения перинатального инфицирования будущего ребенка необходимо соблюсти следующие юридические аспекты.

1. ВИЧ-инфицированная пациентка подписывает "предупреждение" об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения другого лица (будущего ребенка).

Основание: Федеральный закон от 30 марта 1995 года N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека"; пункт 1, статья 13, статья 122 Уголовного кодекса Российской Федерации "Заражение ВИЧ-инфекцией".

2. ВИЧ-инфицированная пациентка подписывает "Информированное согласие матери".

Основание: "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 года, статья 32.

Поскольку 60% ВИЧ-позитивных детей были инфицированы во время родов, этот этап является наиболее важным в профилактике вертикальной передачи ВИЧ. Снижение риска заражения ребенка в период родов достигается сочетанием химиопрофилактики и выбора метода родоразрешения, направленного на предупреждение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери. Окончательное решение о способе родов ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и ребенка.

2.1. Кесарево сечение.

Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, снижая риск инфицирования на 50%.

Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если:

1) количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами - более 1000 копий/мл;

2) нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;

3) химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более;

4) химиопрофилактика в период беременности не проводилась;

5) невозможно провести химиопрофилактику в родах.

Если принято решение о проведении плановой операции кесарево сечение, за 3 часа до нее начинают внутривенное введение зидовудина из расчета: в первый час - 2 мг/кг, затем 1 мг/кг/час до пересечения пуповины.

2.2. Особенности ведения родов через естественные родовые пути:

- продолжительность безводного периода более 4 - 6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается;

- проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. При безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа;

- все акушерские манипуляции в период родов (перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.

Сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.

Вакцинация против туберкулеза БЦЖ-вакциной (в том числе БЦЖ-М) не проводится. Вакцинация против вирусного гепатита B проводится на общих основаниях.

При рождении ребенка проводится его комплексное обследование в соответствии с графиком и объемом обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (отбор пуповинной крови в ИФА ВИЧ необходим для регистрации ребенка, результат не является диагностически значимым). Кровь необходимо направить в лабораторию ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями".

Выписные эпикризы из учреждений родовспоможения (копии) представляются в письменном (запечатанном) виде в ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" в течение 7 дней с указанием проведенных мероприятий профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

3. Вскармливание ребенка.

Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребенка на 16 - 27%. Дополнительными факторами риска инфицирования ребенка при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы, кандидоз полости рта у ребенка.

Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди и кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание.

4. Порядок назначения антиретровирусных препаратов (АРВП) ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, роженицам и новорожденным детям:

- назначение АРВП беременной осуществляет специалист ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями". Врач, назначающий АРВП, дает рекомендации по ведению родов и проведению химиопрофилактики во время родов и у ребенка;

- акушер-гинеколог ЛПУ осуществляет диспансерное наблюдение беременной с учетом мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку;

- контроль над течением ВИЧ-инфекции, эффективностью и безопасностью антиретровирусных препаратов осуществляет специалист ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями";

- назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач - акушер-гинеколог, ведущий роды, если ВИЧ-инфекция выявлена в период родов;

- проведение химиопрофилактики в родах осуществляет врач - акушер-гинеколог, ведущий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалиста ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" и конкретной ситуации.

АРВП назначаются:

1) во время беременности (1-й этап);

2) во время родов (2-й этап);

3) ребенку после рождения (3-й этап).

Наиболее успешные результаты могут быть достигнуты при проведении всех трех этапов химиопрофилактики в сочетании с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики ведения родов и отмена грудного вскармливания). Однако, если на каком-либо из этапов химиопрофилактику провести не удается, это не является основанием для отказа от следующего этапа.

4.1. I этап - во время беременности.

В первом триместре беременности (период эмбрионального и неофетального онтогенеза) плод наиболее чувствителен к воздействию фармакологических препаратов, поэтому по возможности АРВП не назначают.

Выбор схемы противоретровирусных препаратов определяется:

- стадией ВИЧ-инфекции;

- величиной вирусной нагрузки;

- уровнем CD4-лимфоцитов;

- сроком гестации;

- наличием и характером сопутствующих заболеваний.

Предпочтительным вариантом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является назначение во время беременности комбинации 3 антиретровирусных препаратов. В состав схемы включают 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или 1 ингибитор протеазы ВИЧ (ИП).

Назначение беременной женщине 1 препарата (монотерапия зидовудином или фосфазидом) допускается в следующих случаях:

- вирусная нагрузка во время беременности не превышает 1000 копий/мл;

- беременная женщина не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции;

- женщина не получала зидовудин или фосфазид во время предыдущих беременностей для профилактики передачи ВИЧ ребенку;

- поступление под наблюдение на сроке беременности менее 30 недель.

4.2. II этап - в родах.

Предпочтительным препаратом в родах является зидовудин в виде раствора для внутривенного введения: его назначают независимо от того, какие препараты получала женщина во время беременности, а также при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе. При отсутствии раствора его заменяют таблетированной формой зидовудина или фосфазидом.

Проведение химиопрофилактики в родах только путем назначения одной дозы невирапина в начале родовой деятельности допускается в крайних случаях при отсутствии других препаратов.

Оправданным является назначение в родах однократной дозы невирапина (в сочетании с введением раствора зидовудина внутривенно и пероральным приемом ламивудина) в следующих ситуациях:

- при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе;

- при невозможности провести операцию плановое кесарево сечение, если она показана.

После однократного приема невирапина женщине назначаются зидовудин (фосфазид) и ламивудин в терапевтической дозе, перорально, на 7 дней (для профилактики формирования штаммов ВИЧ, устойчивых к невирапину).

Показания к назначению АРВП во время родов:

1. ВИЧ-инфекция у беременной;

2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ, в том числе с использованием экспресс-тестов;

3. эпидемиологические показания:

- парентеральное употребление психоактивных веществ или половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

- отрицательный результат обследования на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

Перед назначением АРВП с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходе которой беременную информируют о:

- целях назначения противовирусных препаратов;

- вероятности рождения ребенка, не зараженного ВИЧ, при проведении профилактики или отказе от нее;

- возможных побочных эффектах применяемых препаратов.

Задача такого консультирования - не просто назначить женщине антиретровирусные препараты, а мотивировать женщину принимать их в соответствии с назначенной схемой. Пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики.

4.3. III этап - послеродовой период.

4.3.1. Показания к назначению АРВП ребенку:

1. ВИЧ-инфекция у матери;

2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у матери в родах (в том числе с использованием экспресс-тестов);

3. эпидемиологические показания:

- наличие в анамнезе у матери полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

- отрицательный результат обследования матери на ВИЧ, но с момента последнего полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

4.3.2. Порядок проведения химиопрофилактики у ребенка:

- назначение и проведение химиопрофилактики новорожденному ребенку осуществляет врач-неонатолог или педиатр учреждения родовспоможения;

- химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не позднее 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (более позднее начало химиопрофилактики неэффективно);

- при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) должна быть начата не позднее чем через 72 часа (3 суток) с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

- химиопрофилактика назначается всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, а также женщинами, имеющими эпидемиологические показания или лабораторные критерии наличия ВИЧ-инфекции (положительный результат экспресс-тестирования в родах), независимо от того, принимала мать противоретровирусные препараты в период беременности и родов или нет;

- контроль над проведением химиопрофилактики после выписки из родильного дома осуществляет врач-педиатр ЛПУ по месту жительства, а при его отсутствии - врач ЛПУ, осуществляющий наблюдение этого ребенка.

Трехэтапная схема химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ

Период назначения препарата	Режим
I этап Период беременности	- АЗТ 0,2 г x 3 раза в день в таблетках, перорально, после 16 - 18 недели беременности до начала родовой деятельности; - фосфазид (никавир) перорально по 0,2 грамма каждые 8 часов (3 раза в день, суточная доза 0,6 г) ежедневно весь период беременности до родов
II этап Период родов	- в течение родов внутривенно АЗТ (ретровир) 2 мг/кг массы тела в первый час и далее по 1 мг/кг массы тела в час до родоразрешения; - АЗТ (ретровир) перорально - 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,3 грамма каждые 3 часа до момента пересечения пуповины
III этап Послеродовый период	- новорожденному назначается ретровир-сироп 2 мг/кг массы тела каждые 6 часов, начиная с 8 - 12 часов после рождения в течение первых 6 недель жизни; - если ребенок не может принимать препарат орально, ретровир вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг каждые 6 часов; - недоношенным детям, родившимся в срок менее 32 недель, препарат вводится в тех же дозах с интервалом 12 часов

Резервная двухэтапная схема химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку. Схема применения невирапина (вирамуна)

Период назначения препарата	Режим
II этап Период родов	- невирапин назначается при начале родовой деятельности 200 мг (одна таблетка) перорально, однократно. При продолжительности родов более 4 - 8 часов назначается вторая доза препарата - 200 мг (одна таблетка); - при проведении плановой операции кесарева сечения невирапин назначается за 4 - 12 часов до начала операции. В неотложных ситуациях назначается сразу после принятия решения о проведении кесарева сечения. Повторно невирапин назначается, если у роженицы в течение 1 часа после приема препарата возникла рвота
III этап Новорожденный	- получает невирапин однократно перорально с 8 часа жизни в суспензии 2 мг/кг веса 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа

Основание:

1. Инструкция для медицинских работников центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, службы детства и родовспоможения "Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности", утверждена Главным санитарным врачом Российской Федерации - Первым заместителем Министерства здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко, Москва, 2002 год.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 606 "Об утверждении Инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ".

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 года N 375 "Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку".

4. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 августа 2007 года N 5955-РХ "Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку".

5. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, Институт Здоровья Семьи, Москва, 2008 год.

Об ожидаемом поступлении ВИЧ-инфицированной беременной женщины на роды ответственное лицо по учреждению родовспоможения информируется ответственным врачом (акушером-гинекологом) лечебного учреждения по территориям, а также акушером-гинекологом ГУЗ Ивановской области "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" по телефону (30-37-92).

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4.3. III этап - послеродовой период.

4.3.1. Показания к назначению АРВП ребенку:

1. ВИЧ-инфекция у матери;

2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у матери в родах (в том числе с использованием экспресс-тестов);

3. эпидемиологические показания:

- наличие в анамнезе у матери парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

- отрицательный результат обследования матери на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.