Приложение N 4. Основные сведения о повреждении (разрушении) и материальном ущербе

Приложение N 4
К Порядку создания и использования
средств из районного резервного фонда -
фонда чрезвычайных ситуаций администрации
Петушинского района Владимирской области

                    ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

о повреждении (разрушении) ______________________________________________

(производственных зданий и сооружений, объектов социальной сферы и

жилищно - коммунального хозяйства, мостов, дорог)

и материальном ущербе от ________________________________________________

(наводнения, ураганного (штормового) ветра, (дата) землетрясения и

                           пр. ЧС)

_________________________________________________________________________

              (наименование, адрес организации)

N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характеристика повреждении	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на ___ ___ 20 __г. (тыс. руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
				од возведения	Балансовая стоимость по состоянию на ___ ___ 20 __г. (тыс. руб.)	Амортизация по состоянию на ___ ___ 20 __г. (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Примечание:

     - слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери;

     -  средняя  степень:  разрушены  до  50%  кровли,  оконные и дверные

проемы;

     -  сильная  степень:  в стенах имеются трещины, разрушены и обрушены

на 100%

     все  стены (крыша) и перекрытия, балки, колонны, ригеля, фермы могут

сохраниться.

Руководитель организации

(на балансе которой находятся объекты) _________ ________ _______________

                                       (подпись)  (дата)     (Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель страховой организации _________ ___________ ________________

                                   (подпись)    (дата)     (Ф.И.О.)

М.П.