Приложение N 1. Представление к вручению юбилейного памятного знака "50 лет городу Надыму"

Приложение N 1
к положению о юбилейном памятном
знаке "50 лет городу Надыму"

                        ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

                                         Главе

                                         Надымского района

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии),

                                            вносящего представление)

                          ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                к вручению юбилейного памятного знака

                       "50 лет городу Надыму"

     Прошу Вас рассмотреть кандидатуру __________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     представляемого кандидата)

для вручения юбилейного памятного знака "50 лет городу Надыму" __________

_________________________________________________________________________

                      (основание для вручения)

     1. Должность, место работы (службы)_________________________________

                                   (наименование должности и организации)

     2. Пол ___________ 3. Дата рождения ________________________________

                                             (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

     5. Номер контактного телефона кандидата_____________________________

     6. Адрес места регистрации (проживания)_____________________________

     7. Какими наградами награжден(а) и даты награждений_________________

_________________________________________________________________________

     8. Общий стаж работы________________________________________________

     9. Стаж работы в организации________________________________________

     10. Стаж работы на территории Надымского района_____________________

     11.    Трудовая    (служебная)   деятельность  (включая  обучение  в

образовательных  организациях высшего образования, государственную (в том

числе военную) и муниципальную службу)

Дата, месяц и год (дд.мм.гггг)		Должность с указанием наименования организации, фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя (в соответствии с записями в дипломе о высшем образовании, военном билете, трудовой книжке, сведениями о трудовой деятельности, сформированными в электронном виде)	Адрес места нахождения организации, места жительства индивидуального предпринимателя
поступления	ухода
1	2	3	4

     Сведения    в   пунктах  1  -  11  соответствуют  данным  документа,

удостоверяющим    личность   гражданина,  трудовой  книжки,  сведениям  о

трудовой  деятельности,  сформированным  в электронном виде, документа об

образовании и военного билета.

     12.  Характеристика  с  указанием  конкретных заслуг представляемого

кандидата________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1. Согласие кандидата на обработку персональных данных.

     2. ______________________________________________________.

     (вписать  нужное. Копия удостоверения ветерана Великой Отечественной

войны,   удостоверения  Почетного  гражданина  Надымского  района,  копия

документа,  подтверждающего  наличие  наград,  званий,  поощрений, другие

материалы,  подтверждающие  достижение кандидатом выдающихся результатов,

заслуг  и  его  вклад  в  социально-экономическое  и  культурное развитие

Надымского района)

_________________________________ ______________ ________________________

   (должность лица, вносящего       (подпись)     (расшифровка подписи)

        представление)

____ _______________ 20____ года