Приложение N 7. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 7
к Административному регламенту
департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного
округа по предоставлению
государственной услуги "Лицензирование
розничной продажи алкогольной
продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой продукции)"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                       В департамент экономики

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о продлении срока действия лицензии

Руководитель или иное уполномоченное лицо: ______________________________

                                                        (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

(вид документа, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование юридического лица(55): ______________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица(56): _________________________

Юридический адрес(57): __________________________________________________

                            (индекс, субъект РФ, район, город, улица,

                                дом, корпус, строение, квартира)

Сведения о постановке юридического лица на учет в налоговом органе(58):

ИНН: ____________________________

КПП: ____________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН(59) ____________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета:__________________________________________________

Контактная информация:

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

                      (для осуществления лицензирующим органом переписки,

                          направления решений, извещений, уведомлений)

     Прошу  предоставить государственную услугу "Лицензирование розничной

продажи    алкогольной   продукции"  в  форме  продления  срока  действия

лицензии(60).

     Лицензия  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  (розничную

продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер, дата выдачи)

Лицензия испрашивается на срок: ________________________________________.

                                          (количество лет)

Сведения об уплате государственной пошлины(61):

Сумма уплаченной государственной пошлины: ______________________________.

Номер и дата платежного поручения: _____________________________________.

     Решение  о  продлении  срока  действия  лицензии  или  об  отказе  в

продлении срока её действия направить посредством:

     Приложение  (документы и (или) информация, необходимые для получения

государственной услуги):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Руководитель заявителя ___________________/_____________________________/

  МП (при наличии)          (подпись)                (Ф.И.О.)