Приложение N 2. Форма запроса о предоставлении сведений о результатах ЕГЭ

Приложение N 2
к Административному регламенту

                               ФОРМА

           запроса о предоставлении сведений о результатах ЕГЭ

                                          Директору Кировского областного

                                          государственного автономного

                                          учреждения "Центр оценки

                                          качества образования"

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

                                          _______________________________

                                                     заявителя)

           Запрос о предоставлении сведений о результатах ЕГЭ

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(паспорт: серия ________, номер ________, выдан ______________________ г.

_______________________________________________________________________),

                           (место выдачи)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (указывается почтовый адрес)

прошу предоставить     мне     следующие     сведения, касающиеся    меня

(представляемого мною лица), из региональной информационной системы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Предпочтительная форма предоставления сведений по моему запросу:

по почтовому адресу: ____________________________________________________

                                    (указывается почтовый адрес)

по электронной почте: ___________________________________________________

                                 (указывается электронный адрес)

"___" _______________ 20___ г. ______________________/__________________/

                                (подпись заявителя)