Приложение 3. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку...

                                Согласие

               гражданина на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя)

                                   полностью)

"__"__________ ____года рождения,

документ,  удостоверяющий  личность (заявителя,  представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

серия__________ номер__________ дата выдачи "___"________________ ___года

кем выдан _______________________________________________________________

адрес проживания:________________________________________________________

Полномочия подтверждены__________________________________________________

                            (наименование и реквизиты доверенности

_________________________________________________________________________

 или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие__________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа социальной защиты, адрес (далее - оператор)

 /--\

 \--/  на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах)

 /--\

 \--/  на обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

имени,  отчества,  даты  рождения,  паспортных   данных,     адреса места

жительства, сведений, содержащихся в представленных документах)

 /--\

 \--/  на обработку персональных данных (фамилии, имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах)________________________________

                           (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  получения  единовременной   денежной   выплаты  военнослужащим,

сотрудникам Росгвардии, получившим увечье (ранение, контузию, травму) при

выполнении задач в ходе специальной  военной  операции,  а  также  членам

семей военнослужащих, сотрудников  Росгвардии,  погибших  при  выполнении

задач в ходе  специальной  военной  операции,  проводимой  на  территории

Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики с 24

февраля 2022 года, имевших место жительства на  территории  Ленинградской

области на момент гибели (далее - единовременная выплата), а именно сбор,

использование,  систематизацию,   передачу,   накопление,   блокирование,

хранение, уничтожение (обновление,  изменение),  распространение,  в  том

числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их  территориальным  органам,  органам  исполнительной  власти  субъектов

Российской Федерации и подведомственным им  государственным  учреждениям,

органам  местного  самоуправления  и  подведомственным  им  муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,  участвующим

в предоставлении единовременной выплаты, а также осуществление любых иных

действий с персональными данными заявителя,  предусмотренных  действующим

законодательством Российской Федерации.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я   проинформирован   (проинформирована),   что       оператор будет

обрабатывать  персональные  данные  как   неавтоматизированным,   так   и

автоматизированным способом обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

_______________    ______________________________________________________

   (подпись)       (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)

"__"_____________ 20__ года

Принял "__"_______ 20__ года  _____________________ _____________________

                              (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)