Приложение N 1. Заявление попечителя о выдаче разрешения на раздельное проживание с подопечным

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по переданным государственным
полномочиям "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных
в соответствии со статьей 36 Гражданского
кодекса Российской Федерации"

                                                                    Форма

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                      указывается наименование органа,

                                предоставляющего государственную услугу

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                  (место жительства: почтовый индекс,

                                              город, улица, дом,

                                _________________________________________

                                              корпус, квартира)

                                Номер контактного телефона: _____________

                               Заявление

  попечителя* о выдаче разрешения на раздельное проживание с подопечным

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Являюсь попечителем несовершеннолетнего _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

на основании ___________________________________________________________,

                   (указать реквизиты акта о назначении опеки)

Прошу дать разрешение на раздельное проживание с моим подопечным

в период с __________________ по __________________,

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать обстоятельство, послужившее основанием для обращения с

                               заявлением)

Планируемое место проживания подопечного: _______________________________

_________________________________________________________________________

           (указать адрес планируемого месту жительства)

Жилищные   права  и  интересы  несовершеннолетнего(ей) подопечного(ой) не

нарушаются,    обязуюсь     предоставить     документ    о    регистрации

несовершеннолетнего по месту пребывания.

Контроль  за  условиями  проживания  подопечного,  обеспечения его прав и

интересов буду осуществлять следующим образом: __________________________

________________________________________________________________________.

Об  ответственности  за  предоставление ложных или недостоверных сведений

предупрежден (а).

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

Согласие на обработку вышеуказанных персональных  данных  предоставлено с

целью  предоставления  государственной  услуги   "Выдача   разрешения  на

раздельное  проживание  попечителей  и их несовершеннолетних подопечных в

соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса Российской Федерации".

К заявлению прилагаются следующие документы:

/-\ копия  паспорта  или  иного   документа,   удостоверяющего   личность

\-/