Приложение N 1. Заявление о выдаче социального сертификата на получение услуг в сфере туризма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления агентством по туризму

края государственной услуги

по выдаче социального сертификата

на получение услуг в сфере туризма

	Руководителю агентства
	по туризму Красноярского края
	(ФИО заявителя)
	контактный телефон
	адрес электронной почты

                           Заявление

  о выдаче социального сертификата на получение услуг в сфере туризма

     Заявитель (законный представитель) ________________________________,

                                                (ФИО заявителя,

                                             законного представителя)

_________________________________________________________________________

                (дата рождения, паспортные данные)

_________________________________________________________________________

          (документ, подтверждающий полномочия законного

                    представителя (при наличии)

действующий   в   интересах  лиц(а),   имеющ(их)его  право  на  получение

государственной  социальной  услуги,  просит  принять документы, служащие

основанием  для  предоставления  социального  сертификата на приобретение

туристического продукта.

     Получатель социального сертификата*:

ФИО получателя социального сертификата
пол
документ, удостоверяющий личность получателя социального сертификата, серия, номер и дата выдачи, наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
дата рождения получателя социального сертификата
документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета получателя социального сертификата
идентификационный номер налогоплательщика получателя социального сертификата
адрес места регистрации получателя социального сертификата
адрес места жительства получателя социального сертификата
сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность по образовательным программам общего образования (название и адрес)
номер контактного телефона получателя социального сертификата и его представителя
адрес электронной почты получателя социального сертификата и его представителя

     *Заполняется на каждого ребенка отдельно.

     Приложение:    документ,   удостоверяющий  личность  ребенка  (копия

свидетельства о рождении или копия паспорта (при наличии));

     идентификационный  номер  налогоплательщика  получателя  социального

сертификата (при наличии);

     документ,   подтверждающий  регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета получателя социального сертификата;

     справка учащегося из образовательной организации.

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

     Выражаю  свое  согласие  на  обработку  своих  персональных данных в

соответствии    пунктом  1  части  1  статьи  6  Федерального  закона  от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  агентстве по туризму

Красноярского края (далее - оператор персональных данных).

     Настоящее    согласие    предоставляется    на  осуществление  любых

правомерных  действий в отношении персональных данных, которые необходимы

для  достижения  целей  предоставления  государственной  услуги по выдаче

социального    сертификата,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение   (в  том  числе  передачу  и  трансграничную  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных  данных, а также

осуществление  любых  иных  действий  с  моими  персональными  данными  в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     Настоящим    согласием   я  признаю  и  подтверждаю,  что  в  случае

необходимости  представления  моих  персональных  данных  для  достижения

указанных  выше  целей  третьим  лицам  (в том числе иным государственным

органам,  государственным  и  муниципальным  учреждениям  территориальным

органам  федеральной налоговой службы, страховым медицинским организациям

и  т.д.),  а  также  в  случае передачи функций и полномочий от оператора

персональных  данных  другим лицам, оператор персональных данных вправе в

необходимом   объеме  раскрывать  для  достижения  указанных  выше  целей

персональные  данные  таким  третьим  лицам,  а  также представлять таким

третьим  лицам  документы,  содержащие  информацию  о  моих  персональных

данных.

     Настоящим  согласием я признаю и подтверждаю, что настоящее согласие

считается  данным мною любым третьим лицам, указанным выше, и любые такие

третьи  лица  имеют  право  на  обработку  моих  персональных  данных  на

основании  настоящего  согласия в целях и в объеме, указанных в настоящем

согласии.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  в  адрес оператора персональных данных по почте заказным

письмом  с  уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично  под  расписку

представителю оператора персональных данных.

     Я  признаю,  что  общедоступные  источники персональных данных могут

размещаться    в    информационно-телекоммуникационной    сети  Интернет,

издаваться  в  виде  справочников, передаваться по электронной почте и по

иным каналам связи.

     Мне    известно,   что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  мои персональные данные

должны    быть  в  любое  время  исключены  из  общедоступных  источников

персональных  данных  по  моему  требованию либо по решению суда или иных

уполномоченных государственных органов.

     Мне  известно,  что  обработка  оператором  персональных данных моих

персональных    данных    осуществляется    без    использования  средств

автоматизации  и  в  информационных системах, с применением электронных и

бумажных носителей информации.

______________/__________________________ / "__" ______________ 20__г.

    подпись        расшифровка ФИО