Приложение 4. Заявление о зачислении в образовательную организацию, реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на
учет и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя образовательной

                                                  организации)

                                    _____________________________________

                                  (ФИО родителя (законного представителя)

                                    _____________________________________

    Заявление о зачислении в образовательную организацию, реализующую

       основную образовательную программу дошкольного образования

Прошу зачислить в _______________________________________________________

              (наименование образовательного учреждения, реализующего

            основную образовательную программу дошкольного образования),

моего сына (дочь)________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка

_________________________________________________________________________

                     (дата рождения ребенка)

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка_______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

ребенка__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия,  имя,  отчество  (последнее  при  наличии)  родителей  (законных

представителей):

Мать_____________________________________________________________________

Отец_____________________________________________________________________

Реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность  родителя  (законного

представителя) ребенка___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего  установление  опеки  (при  наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных

представителей) ребенка__________________________________________________

Сведения о выборе языка образования

Сведения о выборе  родного  языка  из  числа  языков  народов  Российской

Федерации (в т.ч. русского языка как родного языка)______________________

Сведения   о   потребности   в   обучении   ребенка   по   адаптированной

образовательной программе дошкольного  образования  и  (или)  в  создании

специальных   условий    для    организации    обучения    и   воспитания

ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой  реабилитации

инвалида (при наличии)___________________________________________________

Сведения о направленности дошкольной группы______________________________

Сведения о необходимом режиме пребывания ребенка_________________________

Сведения о желаемой дате приема на обучение______________________________

Дополнительные сведения:  наличие   братьев   (сестер),   в   том   числе

неполнородных, обучающихся в выбранной ОО________________________________

_________________________________________________________________________

             Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

С   Уставом   образовательной   организации,  лицензией  на осуществление

образовательной  деятельности, образовательными программами, реализуемыми

ОО,  и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление

образовательной  деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен

(а).

_______________             _____________________________________________

    подпись                               расшифровка подписи

Согласен   (а)   на  обработку   персональных  данных  ребенка   и  своих

персональных данных

_______________             _____________________________________________

    подпись                               расшифровка подписи

К заявлению прилагаются:

1.

2.

3.

_______________             _____________________________________________

    подпись                               расшифровка подписи

"___" _________________20_____г.