Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 марта 2022 г. N 370

Приложение N 6
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

Регистрационный номер: _______________________   от _____________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                 КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                               Заявление

   о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской

      деятельности в связи с изменением (дополнением) адресов мест

     осуществления деятельности и (или) перечня видов работ (услуг)

     регистрационный N лицензии _____________________ от            20 г.

     предоставленной ____________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

     в связи с изменением (дополнением):

_____* мест  осуществления  лицензируемого  вида   деятельности  (далее -

объектов)

_____* перечня   выполняемых   работ   (оказываемых   услуг)   в  составе

лицензируемой деятельности (далее - работ)

_____* изменение в соответствии с нормативным правовым  актом  Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности,  перечней работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе  конкретных  видов

деятельности  (если  нормативным  правовым  актом  Российской   Федерации

установлена  необходимость  проведения  оценки  соответствия   лицензиата

лицензионным требованиям)

                               Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2	Адрес места нахождения юридического лица / адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
3	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
5	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6. <**>	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке
6.1	Наименование иностранного юридического лица
6.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
6.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица		Номер записи аккредитации: _____________________________________ Дата аккредитации _____________________________________
6.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.5	Код причины постановки на учет (КПП)
7	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее - объектов), с указанием их вида и перечня выполняемых работ (услуг) (далее - работы)
	Вид нового обособленного объекта, и (или) объекта, на котором будут выполняться новые работы	Адрес места осуществления лицензируемой деятельности (с указанием почтового индекса)		Перечень работ, составляющих медицинскую деятельность по каждому объекту
8	Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
9	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)		сведения, подлежащие изменению_______________________
			новые сведения_________________________
10	Наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото и видеофиксации		_______________* имеется
			_______________* отсутствует
11	Наличии видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"		_______________* имеется
			_______________* отсутствует
12	Направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме прошу		_____* да ______* нет
13	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр (отказе в внесении изменений в реестр) лицензии		_____* в форме электронного документа ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
14	Выписка из реестра лицензий		_____<*> Не требуется _____<*> В форме электронного документа
15	Контактные телефоны - стационарный и сотовый (при наличии), факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)

*нужное указать;              указать ОКПО:

     В лице _____________________________________________________________

(Ф.И.О.  полностью,   должность   руководителя   постоянно   действующего

исполнительного   органа   юридического    лица/ Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от их имени на

основании доверенности)

действующего  на   основании:   устава /свидетельства  о  государственной

регистрации ИП /доверенности

                   (нужное подчеркнуть или лишнее убрать)

просит  о  внесении   изменений  в  реестр  лицензий   на   осуществление

медицинской деятельности.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20    г.                        ___________________________

                                              (ФИО, подпись или усиленная

                                   квалифицированная электронная подпись)