Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 марта 2022 г. N 370

Приложение N 7
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

                                Формы

   представления сведений, необходимых для внесения изменений в реестр

 лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с изменением

  (дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня

                         видов работ, услуг

    1. Сведения, подтверждающие наличие необходимых для осуществления

   лицензируемой деятельности соответствующих установленным требованиям

                               помещений

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

N п/п	Вид и адрес объекта	Наименование и реквизиты документа о зарегистрированном в Росреестре* праве владения помещением: дата выдачи, вид права, срок действия, кадастровый N, N записи в ЕГРН, типографский N бланка	Реквизиты заключения Роспотребнадзора**: N, дата выдачи, типографский N бланка
1
2
и т.д.

* в Едином государственном реестре недвижимости.

** сведения   о   наличии   санитарно-эпидемиологического   заключения  о

соответствии помещений требованиям санитарных правил.

     _______________________ 20 г.

Руководитель организации - заявителя /ИП ________________________________

                                           (подпись)      (Ф.И.О.)

     2. Сведения об оснащении медицинскими изделиями (оборудованием,

          аппаратами, приборами, инструментами) (далее - МИ)

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (вид и адрес объекта)

Виды работ и услуг	N п/п	Вид, наименование МИ	Количество (шт.)	Номер регистрационного удостоверения
1	2	3	4	5
	1
	2
	3
	4
	5
	6

Наименование МИ в  его  паспорте  должно  соответствовать  наименованию в

регистрационном удостоверении.

В таблицу вносятся сведения по каждому виду  заявленных работ  (услуг) по

конкретному адресу места фактического осуществления деятельности.

_______________ 20 г.

Руководитель организации - заявителя / ИП _______________________________

                                            (подпись)     (Ф.И.О.)

(Форма  рекомендуется   для  систематизации  сведений  по  адресам   мест

осуществления деятельности)

    3. Сведения о соответствии профессиональной подготовки специалистов

                       лицензионным требованиям

_________________________________________________________________________

     (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

                               деятельности)

Наименование заявляемых работ и услуг по специальностям	Ф.И.О. медицинских работников (полностью); должности руководителя, руководителя структурного подразделения медицинской организации, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности	Реквизиты документов о профессиональной подготовке специалистов
		Специальность по диплому; рег. N диплома, дата выдачи, кем выдан	Специализация по лицензируемому виду работ (услуг) (интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка, дополнительное образование) Наименование, рег. N и дата выдачи документа, кем выдан	Специальность, дата последнего усовершенствования по ней, количество часов обучения, тема цикла, дата получения или последнего подтверждения сертификата специалиста, или свидетельства об аккредитации специалиста рег. N и дата документа, кем выдан	Стаж работы по специальности для руководителя, заместителей руководителя, руководителя структурного подразделения медицинской организации, индивидуального предпринимателя, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности

И т.д.  Форма   заполняется  по  каждому   адресу   места   осуществления

деятельности.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность и подпись руководителя юр. лица или ИП)

                        ______________ 20 г.

(Форма   рекомендуется  для   систематизации  сведений  по  адресам  мест

осуществления деятельности)