Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22 марта 2022 г. N 370

Приложение N 5
к приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 22.05.2012 г. N 549

                                Опись

    документов, прилагаемых к заявлению о внесении изменений в реестр

      лицензий на осуществление медицинской деятельности в случаях,

  не связанных с дополнением адресов мест осуществления деятельности и

                  (или) перечня видов работ (услуг)

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник):

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской

области

принял "______" ___________ 20 г.  за  N ________________________________

ниже следующие  документы  для  внесения  изменений  в реестр лицензий на

осуществление медицинской деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Доверенность (если документы представляются не заявителем лично)
3.	Опись документов

Лицу,  представляющему   заявление  и  прилагаемые   документы  при  себе

необходимо иметь паспорт.

Документы сдал:                       Документы принял:

___________________________________   ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

_______________________ ___________   _______________________ ___________

   Ф.И.О., должность,     подпись        Ф.И.О., должность,     подпись