Приложение N 6. Протокол опроса

Приложение N 6
к распоряжению Администрации
города Горно-Алтайска
от 13 апреля 2022 года N 402-р

Форма

Протокол опроса
N ________

		"___" _____ 20 ___ г.
(место составления протокола)		(дата составления протокола)
____ час. ____ мин.
(время составления протокола)

Опрос проведен
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии) должностного лица, осуществившего опрос)
Опрос проведен в отношении
(объект контроля, в отношении которого проведен опрос)
Опрос был проведен по адресу (местоположению):
(адрес (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен опрос)
Контролируемое лицо:
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен опрос)
Опрос проведен
(сведения об участниках опроса: Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность и иные необходимые данные)
Права и обязанности, предусмотренные статьей 51 Конституции Российской Федерации, мне разъяснены и понятны, русским языком владею, разговариваю, понимаю и пишу хорошо, в услугах переводчика не нуждаюсь.
Об административной ответственности по части 5 статьи 19.7 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях за непредставление сведений либо за предоставление заведомо недостоверных сведений предупрежден: ________________________________________________________
"___" _____ 2022 г
					(подпись опрашиваемого лица)
По существу заданных вопросов поясняю следующее:
(подпись опрашиваемого лица)
Сведения о заявлениях и дополнениях, поступивших от участников опроса:

Подписи участников:
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии))		(подпись, дата)
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии))		(подпись, дата)
Подпись должностного лица, осуществившего опрос:
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии))		(подпись, дата)