Приложение N 9. Протокол инструментального обследования

Приложение N 9
к распоряжению Администрации
города Горно-Алтайска
от 13 апреля 2022 года N 402-р

Форма

Протокол
инструментального обследования

N ________

"___" _____ 20 ___ г.

(место составления протокола)
должностным лицом Администрации города Горно-Алтайска
1. _________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии), допуск к работе)
с ____ час. ____ мин. по ____ час. ____ мин.
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица/индивидуального предпринимателя/должность представителя юридического лица, иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а также подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, контактные данные)
в рамках проведения муниципального контроля в сфере благоустройства на территории муниципального образования "Город Горно-Алтайск"
(указать вид контрольного мероприятия)
по месту нахождения контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо по месту нахождения производственного объекта
(адрес места нахождения (осуществления деятельности))
обследован
(указать объект обследования)
с использованием специального оборудования и (или) технических приборов для определения фактических значений, показателей, действий (событий), а также подтверждения соответствия продукции (товаров) обязательным требованиям
(указать вид используемого оборудовании, модель, иные идентификационные признаки, дату поверки, реквизиты сертификата, информационной системы, программного средства)
Методики инструментального обследования:
Результат инструментального обследования:
_______________________________________________, нормируемое значение показателей, подлежащих
контролю при проведении инструментального обследования,
Выводы о соответствии полученных показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования

Подписи:
должностного лица (специалиста)		(подпись)		(расшифровка подписи)
контролируемого лица
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:
"___" _____ 20 ___ г.
		(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)

Подписи: должностных лиц:
		(подпись)		(расшифровка подписи)
		(подпись)		(расшифровка подписи)
лиц, присутствовавших при изъятии
		(подпись)		(расшифровка подписи)
		(подпись)		(расшифровка подписи)
		(подпись)		(расшифровка подписи)
контролируемого лица или его представителя
		(подпись) 1 (подпись)		(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)

Протокол составлен в 3 экземплярах: 1 - вручается контролируемому лицу, 2 - направляется в экспертную организацию с пробами (образцами), 3 - остается у контрольного органа.
Экземпляр протокола получил:
"___" _____ 20 ___ г.
		(подпись 2, фамилия и инициалы контролируемого лица либо его представителя)

1 в случае отказа от подписания протокола делается надпись "отказ от подписания".

2 в случае отказа от получения протокола делается надпись "отказ от получения".