Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 24 сентября 2021 г. N 909 "Об утверждении Порядка направления пациентов для получения высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение N 2. Порядок организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи - раздел 1, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования
- Приложение N 1 к Порядку организации оказания ВМП - раздел 1, включенной в базовую программу ОМС
Приложение N 1 к Порядку организации оказания ВМП - раздел 1, включенной в базовую программу ОМС
Приложение N 1
к Порядку организации
оказания ВМП - раздел 1,
включенной в базовую
программу ОМС
Угловой штамп с реквизитами
направляющей медицинской
организации
Направление на ВМП Раздел 1
Ф.И.О. пациента ________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________
Адрес __________________________________________________________
Полис ОМС N ____________________________________________________
Страховая медицинская организация ______________________________
СНИЛС __________________________________________________________
Основной диагноз _______________________________________________
________________________________________________________________
Код по МКБ-10 __________________________________________________
Раздел ВМП _____________________________________________________
Профиль ВМП ____________________________________________________
Код вида ВМП ___________________________________________________
Рекомендовано направить в ______________________________________
________________________________________________________________
Лечащий врач ___________________________________________________
(ФИО, должность, подпись, печать)
________________________________________________________________
(контактный телефон, электронный адрес)
Главный врач ____________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
/-------------------------\
\-------------------------/
Приложение 5
к Приказу
Минздравсоцразвития РФ
от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
______________________________________ Медицинская документация
______________________________________ Форма N 057/у-04 _______
______________________________________ утверждена Приказом
Минздравсоцразвития
России
от 22.11.2004 N 255
Код ОГРН /-------------------------\
\-------------------------/
Направление на госпитализацию,
восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения,
куда направлен пациент)
1. Номер страхового
полиса ОМС /-----------------------------------------------\
\-----------------------------------------------/
2. Код льготы /-----\
\-----/
3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
4. Дата рождения _________________
5. Адрес постоянного места жительства __________________________
6. Место работы, должность _____________________________________
7. Код диагноза по МКБ /---------\
\---------/
8. Обоснование направления _____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного
________________________________________________________________
____________________ ________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заведующий отделением ______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" _________ _____ г.
М.П.
Код формы по ОКУД _____________
Код учреждения по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
Выписка
из медицинской карты амбулаторного,
стационарного больного
(подчеркнуть)
В ______________________________________________________________
(название и адрес учреждения,
куда направляется выписка)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного _____________________________
________________________________________________________________
2. Дата рождения _______________________________________________
3. Домашний адрес ______________________________________________
________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий __________________________________
________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ________________________
направления в стационар _______________________________
б) по стационару: поступления _________________________
выбытия _______________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее
осложнение) ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение
болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при
выписке
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
"__" _______________ ___ г.
Лечащий врач _______________________
В Департамент здравоохранения
города Севастополя
_____________________________
Фамилия (Именительный падеж)
_____________________________
Имя (Именительный падеж)
_____________________________
Отчество (Именительный падеж)
Адрес регистрации: г. Севастополь
_____________________________
_____________________________
Документ, удостоверяющий
личность: паспорт гражданина РФ
_____________________________
Серия, номер
Контактный телефон:
_____________________________
Заявление
Прошу оказать мне (моему ребенку) ______________________________
высокотехнологичную/специализированную медицинскую помощь.
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Дата _____________ Подпись _________________
Приложение
к Порядку заполнения формы
статистического учета N 025/у-ВМП
"Талон на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 30 января 2015 г. N 29н
В ________________________________
(наименование органа
исполнительной власти
__________________________________
субъекта Российской Федерации
__________________________________
в сфере здравоохранения,
медицинской организации(*))
Заявление о согласии (несогласии)
на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения, медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем
заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи.
1. Дата рождения ___________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ______________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________
(наименование,
номер и серия,
________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания _______________________________
(почтовый адрес фактического
проживания, контактный телефон)
________________________________________________________________
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при
наличии), наименование страховой медицинской организации,
осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования (при наличии) ______________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии)
________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания),
почтовый адрес фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя _______________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
Примечание. Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в
случае, если заявление заполняет законный представитель
гражданина Российской Федерации.
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных
данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен
(согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют указанным в
представленных документах.
Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________
зарегистрированы _____________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
_____________________ ____________________ ___________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема (подпись
заявления) специалиста)
- - - - - - - - - - - - - (линия отреза) - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина (гражданки) ___________________
______________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
_________________________ _______________ ____________________
(Ф.И.О. специалиста) (дата приема (подпись
заявления) специалиста)
------------------------------
(*) Медицинская организация, включенная в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования.
------------------------------
Протокол ВМП раздел I N ________
решения комиссии Департамент здравоохранения
города Севастополя по отбору и направлению
пациентов в федеральные медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
от "__" _____ 20 г.
Комиссия Департамента здравоохранения города Севастополя по
отбору и направлению пациентов в медицинские организации для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденная
приказом от "24" сентября 2021 г. N 909 "Об утверждении Порядка
направления пациентов для получения высокотехнологичной
медицинской помощи", пришла к следующему заключению:
ФИО
Дата рождения:
Домашний адрес: г. Севастополь, ул.
________________________________________________________________
(код категории льготы (*)_____________)
Социальная группа ______________________________________________
Талон N 2 - выдан/не выдан _____________________________________
Диагноз заболевания (состояния):
Заключение комиссии
1. Направление пациента(-ки) для оказания ВМП раздел 1
показано/не показано
(не нужное вычеркнуть)
2. Код диагноза по МКБ-10:
3. Раздел ВМП раздел I
4. Профиль ВМП раздел I:
5. Наименование медицинской организации направившей пациента
6. Наименование медицинской организации, оказывающей ВМП:
7. Порядок направления _______________ планово _________________
(экстренно/планово)
8. Направить медицинские документы на заочную консультацию.
9. Направить на очную консультацию.
Рекомендации комиссии в случае отсутствия у пациента(-ки)
медицинских показаний для направления в медицинскую организацию
для оказания ВМП (проведение дополнительного обследования (с
указанием необходимого объема обследования, диагноза, кода
диагнозе по МКБ-Х, наименование медицинской организации в
которую направляется пациент), направление в медицинскую
организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
и др.): ________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Председатель комиссии:
(заместитель председателя) Островская А.В.
(ФИО)
Члены комиссии: Манькова М.И.
(ФИО)
начальник отдела: Малич Н.Л.
(ФИО)
начальник отдела: Шайнер Н.Б.
(ФИО)
Секретарь комиссии: Дьякова Ю.В.
(ФИО)
Выписка из протокола ВМП раздел I N _______
Решения комиссии Департамент здравоохранения
города Севастополя по отбору и направлению
пациентов в медицинские организации для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи
от "__" ___________ 20__ г.
Комиссия Департамента здравоохранения города Севастополя по
отбору и направлению пациентов в медицинские организации для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденная
приказом от "24" сентября 2021 г. N 909 "Об утверждении Порядка
направления пациентов для получения высокотехнологичной
медицинской помощи", пришла к следующему заключению:
ФИО
Дата рождения:
Домашний адрес: г. Севастополь, ул.
Диагноз заболевания (состояния):
Заключение комиссии
1. Направление пациента(-ки) для оказания ВМП раздел I
показано/не показано
(не нужное вычеркнуть)
2. Код диагноза по МКБ-10:
3. Профиль ВМП раздел I:
4. Наименование медицинского учреждения, в которое направляется
пациент(-ка) для оказания ВМП раздел I:
5. Порядок направления _________________ планово _______________
(экстренно/планово)
Рекомендации комиссии в случае отсутствия у пациента(-ки)
медицинских показаний для направления в медицинскую организацию
для оказания ВМП (проведение дополнительного обследования (с
указанием необходимого объема обследования, диагноза, кода
диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации в
которую направляется пациент): _________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Секретарь комиссии: Дьякова Ю.В.
(ФИО)